IDENTITAS DIRI PESERTA DIDIK

Nama lengkap :
TTL :
Jenis kelamin :
No. Hp :
Kelas :
NISN :
Asal SMP :
Asal Daerah :
Alamat Tinggal :
Hobby :
Cita – cita :
Status Anak :

A. IDENTITAS ORANGTUA
1. Nama orangtua : Ayah : Ibu :
2. Alamat orangtua : Ayah : Ibu :
3. Telepon/Hp : Ayah : Ibu :
4. Pekerjaan orangtua : Ayah : Ibu :
5. Wali :
B. NILAI AKADEMIK PESERTA DIDIK
No Bidang Nilai Raport
studi
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Kelas X
Sem Sem Sem Sem Sem Sem Jumlah Rata- Sem Sem
1 2 1 2 1 2 rata 1 2
A Kel. Mipa
1 Matematik
a
2 IPA
Jumlah
rata2 nilai
 B Kel. IPS
1 Matematik
a
2 IPS
Jumlah
rata2 nilai
C Kel.
Bahasa
1 B. indo
2 B. Inggris
Jumlah
rata2 nilai

C. PRESTASI AKADEMIK NON AKADEMIK

No. Bidang Uraian Prestasi Tingkat Kejuaraan
1 Akademik (OSN,
dll)
2 Olahraga
3 Seni
4 Kreatifitas
5 Lain-lain

D. PILIHAN MATA PELAJARAN

No Kelompok Mata Mata Pelajaran Pilihan Alasan Pilihan
Pelajaran
1 2 3
1 MIPA Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
2 IPS Ekonomi
Sosiologi
Geografi
Antropologi

E. PILIHAN MATA PELAJARAN VOKASI

Mata Pelajaran Vokasi Alasan
F. RENCANA PILIHAN JURUSAN DI PERGURUAN TINGGI
Jurusan Alasan

G. MINAT STUDI LANJUT

No Nama PTN / Kedinasan Alasan Pilihan
1

H. MINAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Alasan Pilihan
1

I. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

No Jenis Pemeriksaan Hasil
1
2
3
4

J. PERHATIAN ORANG TUA

Harapan orangtua bagi putra/putrinya :
No Unsur Harapan Orangtua Alasan Orangtua
1 Pilihan jurusan di PT

2 Studi lanjut setelah SMA

3 Pekerjaan/karir di masa depan

K. FASILITAS BELAJAR DAN SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH
1. Keadaan rumah : kontrak / kos / tinggal dengan keluarga(wali) / Orangtua / asrama
2. Ruang belajar : khusus / menyatu dengan kamar tidur
3. Berangkat ke sekolah menggunakan :
4. Memiliki laptop/komputer :
5. Mengikuti bimbel/ privat :
L. HAL-HAL LAIN YANG INGIN DISAMPAIKANA OLEH ORANGTUA/PESERTA
DIDIK