PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINASKESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Lintas Tebo Bungo Km. 12 Muara Tebo Kode Pos 37271
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652

SURAT PERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. RIANA ELIZABETH S

NIP : 19730606 200501 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tebo
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik

Menu Kefarmasian dan BMHP pada BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota TA
2024, Kabupaten Tebo Provinsi Jambi sebesar Rp. 159.467.500,- ( Seratus
lima puluh sembilan juta empat ratus enam puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah) dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian* Alokasi (Rp)

1 Penyediaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar Rp. 0,-
2 Penyediaan Bahan Medis Habis Pakai untuk
Pelayanan Kesehatan Dasar, Pemeriksaan HB Rp. 159.467.500,-
Remaja, Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)

3 Biaya Distribusi Obat dan BMHP dari IFK ke Rp. 0,-

Puskesmas
Jumlah Total Rp. 159.467.500,-

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab untuk

menjamin ketersediaan obat dan BMHP di pelayanan kesehatan dasar
Kabupaten Tebo Provinsi Jambi untuk kebutuhan minimal selama 18 bulan
serta memenuhi kebutuhan sasaran skrining anemia dan skrining SHK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 13 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan & Keluarga Berencana
Kabupaten Tebo Provinsi Jambi

dr. RIANA ELIZABETH S

Pembina Utama Muda/ IV.c
NIP. 19730606 200501 2 007

* catatan: Uraian disesuaikan dengan pengajuan kabupaten/kota