FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Ahli Gizi :

Kewewenangan Klinis Tenaga Gizi :

Penilaian :
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No
Kriteria Point Nilai
.
2 4
1 3 5
1. Pendidikan & Pelatihan Mengetahui Cukup
Mengetahui Mampu Ahli
& mengerti ahli
2 4
1 3 5
2. Kognitif/Intelektual Mengetahui Cukup
Mengetahui Mampu Ahli
& mengerti ahli
5
1 2 3 4
3. Afektif/Perilaku Sangat
Turut Kurang Cukup Baik
baik
2 4
1 3 5
4. Psikomotorik/Keterampilan Mengetahui Cukup
Mengetahui Mampu Ahli
& paham ahli
2 3 5
1 4
5. Fisik/Kesehatan Kurang Cukup Sangat
Tidak Sehat Sehat
sehat sehat sehat

Keterangan :
Mampu : hingga dapat mempraktekan
Cukup ahli : hingga dapat menganalisa
Ahli : hingga dapat melakukan evaluasi Total nilai : _____________

Kategori interval total nilai :

1–6 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan
7 – 12 : Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/dikurangi
13 – 19 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20 – 25 : Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi :
No. Nama Mitra Bestari Tanda tangan Tanggal
1.
2.
3.
Kesimpulan :
Saran :