NAMA, KOP DAN LOGO

RS

FORMULIR PENILAIAN
KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
LAINNYA PROFESI RADIOGRFER

DATA PEMOHON : STATUS :

Nama : Rai Pebriyadi Putri Amd.Rad √ Kredensial
Tanda Tangan : □ Re - Kredensial

Petunjuk Mitra Bestari:

1. Kualifikasi*

NO DOKUMEN SESUAI TIDAK SESUAI

1 Portofolio 
2 Rincian Kewenangan Kerja (Self Asessment) -
3 Fotocopy Ijazah Terakhir 
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) 
5 Fotocopy Surat Ijin Kerja/Praktek (SIK/SIP) 
6 Fotocopy Sertifikat Pelatihan Teknis -
*beri tanda √ pada kolom yang sesuai
2. KEWENANGAN KERJA

NO RINCIAN KEWENANGAN KERJA DIMINTA REKOMENDASI

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat Gerak 
1
Atas (Ext. Superior)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat Gerak 
2
Bawah (Ext. Inferior)
Melakukan pemeriksaan Radiografi Persendian / 
3
Joint
4 Melakukan pemeriksaan Radiografi Dada/Thorax 
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Perut / 
5
Abdomen
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang 
6
Belakang (Columna Vertebralis)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Kepala 
7
(Schedell)
 NAMA, KOP DAN LOGO
RS

Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Tulang Wajah 

8
(Facial Bone)
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Sinus 
9
Paranasal
Melaksanakan Pemeriksaan Radiografi Tulang 
10
Panggul / Pelvis
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Scoliosis -
11
Program
12 Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Bone Survey -
Melakukan Pemeriksaan Radiografi Payudara / -
13
Mammografi
14 Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Panoramic -
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi saluran -
15
pernafasan/ Tr.Respiratorius/ thorax
16 Melakukan pemeriksaan radiografi Cor Analisa -
Melaksanakan Radiografi Saluran pencernaan bagian -
17
atas OMD
Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan bagian -
18
tengah / follow through
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan bagian -
19
bawah / colon in loop
Melakukan pemeriksaan radiografi usus buntu / -
20
appendicografi
Melakukan pemeriksaan radiografi saluran -
21
perkencingan luar/ Urethrografi
Melaksanakan radiografi Saluran Perkencingan/ Tr. -
22
Urinarius/ IVP
Melaksanakan pemeriksaan Radiografi system -
23
reproduksi/ Tr. Genitalia/ HSG
24 Upaya Proteksi Radiasi 
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di 
25
Radiodiagnostik

1 Melaksakan pemeriksaan kepala / otak -

-
2 Melaksakan pemeriksaan kepala / otak dengan
 NAMA, KOP DAN LOGO
RS

kontras
3 Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal -
Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal dengan -
4
kontras
5 Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk -
Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk dengan -
6
kontras
7 Melaksanakan pemeriksaan orbita -
8 Melaksanakan pemeriksaan orbita dengan kontras -
9 Melaksanakan pemeriksaan leher -
10 Melaksanakan pemeriksaan leher dengan kontras -
11 Melaksanakan pemeriksaaan abdomen -
Melaksanakan pemeriksaaan abdomen dengan -
12
kontras
13 Melaksanakan pemeriksaaan abdomen biphase -
14 Melaksanakan pemeriksaan thorax -
15 Melaksanakan pemeriksaan thorax dengan kontras -
16 Melaksankan pemeriksaaan tulang belakang -
Melaksankan pemeriksaaan tulang belakang dengan -
17
kontras
18 Melaksanakan pemeriksaaan pelvis -
19 Melaksanakan pemeriksaaan pelvis dengan kontras -
20 Melaksanakan pemeriksaan CT Urografi -
21 Melaksanakan pemeriksaan muskuloskeletal -
Melaksanakan pemeriksaan musculoskeletal dengan -
22
kontras
23 Melaksanakan pemeriksaan 3D tulang -
24 Melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas -
25 Melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah -
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang
26
CT Scan
Pemohon : Pemohon :
Tandatangan
Tandatangan

Nama : Rai Pebriyadi Putri Amd.Rad Nama :

NIP/NIK : NIP/NIK :

3. PENILAIAN
 NAMA, KOP DAN LOGO
RS

NO KRITERIA POINT NILAI

Pendidikan & 2
1 1 3 4 5
Pelatihan Mengetahui &
Mengetahui Mampu Cukup Ahli Ahli
Mengerti
2
2 Kognitif/Intelektual 1 3 4 5
Mengetahui &
Mengetahui Mampu Cukup Ahli Ahli
Mengerti
Afektif/Perilaku 1 2 3 4 5
3
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat baik
Psikomotor/ 2
4 1 3 4 5
Keterampilan Mengetahui &
Mengetahui Mampu Cukup Ahli Ahli
Paham
5 Fisik/Kesehatan 1 2 3 4 5
Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat
Keterangan :
Mampu : Hingga dapat
mempraktekkan Hingga Nilai : .........................................
Cukup Ahli : dapat menganalisa
: Hingga dapat
Ahli melakukan evaluasi

Kategori Interval 1-6 : Kewenangan kerja yang bersangkutan diberhentikan

7 – 12 : Kewenangan kerja yang bersangkutan ditambah/dikurangi
13 – 19 : Kewenangan kerja yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20 – 25 : Kewenangan kerja yang bersangkutan diberikan sepenuhnya

4. REKOMENDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

Kesimpulan :
Catatan :
 NAMA, KOP DAN LOGO
RS

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA NIP/NIK TANDA TANGAN

Sulas Muharom, S.Tr.Rad 198011182003121005

5. KOMITE TENAGA KESEHATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Ketua Sub Komite Kredensial

NAMA NAMA
NIK: NIK: