RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN

Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005

Kode Pos 10650

PENILAIAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

Data Pemohon: Status: awal/ rekredenial

Tanda Tangan Tanggal:

Profesi:
Nama:

Petunjuk Mitra Bestari :

Kualifikasi :
Mitra bestari diminta mencocokan kesesuaian data pemohon melalui formulir
kredensial/re-kredensial, ijazah, STR, SIK, Pelatihan teknis, logbook, dan sertifikat
kompetensi.

Penilaian :
Beri tanda (X) pada point setiap penilaian
No Kriteria Poin Nilai
2 4
Pendidikan dan 1 3 5
1 Mengetahui Cukup
pelatihan Mengetahui Mampu Ahli
& Mengerti Ahli
2 4
Kognitif/ 1 3 5
2 Mengetahui Cukup
intelektual Mengetahui Mampu Ahli
& Mengerti Ahli
5
1 2 3 4
3 Afektif/ perilaku Sangat
Buruk Kurang Cukup Baik
Baik
2 4
Psikomotorik/ 1 3 5
4 Mengetahui Cukup
ketrampilan Mengetahui Mampu Ahli
& Mengerti Ahli
2 3 5
1 4
5 Fisik/ Kesehatan Kurang Cukup Sangat
Tidak Sehat Sehat
Sehat Sehat Sehat
Total Nilai

Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktikan
Cukup ahli = hingga dapat menganalisa
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Kode Pos 10650

Kategori interval total nilai:

1-6 = kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = kewenangan klinis yang bersangkutan dengan supervisi
20-25 = kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi
No Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal

Kesimpulan:

Kewenangan klinis yang bersangkutan :

Saran: