SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA (KOMIK/POSTER/VIDEO)*

AMR CREATIVE CHALLENGE

(silahkan untuk di download terlebih dahulu)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap/Ketua Tim :

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Instansi (jika ada) :

Dengan ini menyatakan bahwa semua karya saya dengan nama file “.............................” dan
berjudul “..................” belum pernah dipublikasikan dan belum pernah diikutsertakan dalam
perlombaan apapun sebelumnya serta tidak mengandung unsur plagiat di dalamnya.

Jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran informasi, maka saya bersedia

didiskualifikasi ataupun dibatalkan dari status juara jika nanti menjadi juara dalam
perlombaan ini dan bersedia memberikan hadiah juara kepada pihak yang semestinya.

Kota, tanggal bulan

tahun Yang menyatakan

Nama Lengkap

* Hapus yang tidak perlu