LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

LOMBA DIES NATALIS DKV ITS 2023

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :
Asal Sekolah/Universitas :
Jenis Lomba :
Judul Karya :

Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul di atas yang diikutsertakan dalam
Lomba *Desain Poster/Desain Ilustrasi Kaos merupakan karya orisinal yang dibuat oleh
penulis dan belum pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan Lomba DIES
NATALIS DKV ITS 2023 yang diselenggarakan oleh Panitia Lomba DIES NATALIS DKV
ITS 2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terbukti
melanggar ketentuan tersebut, maka saya siap untuk didiskualifikasi sebagai bentuk
pertanggungjawaban.

(Kota), (Tanggal)
Yang menyatakan,

(tanda tangan)

( Nama Peserta )

NB: (*) Hapus yang tidak perlu