SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Nim :
Jurusan Program Studi :
Unit Lembaga :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya telah menyelesaikan pendidikan di

kampus …… dengan nomor Ijazah : ……………… yang dinyatakan lulus pada tanggal ………..,
dengan jumlah SKS …. Dan IPK …. (…..). Jika dikemudian hari ditemukan informasi yang tidak
benar dan terdapat pemalsuan data, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut peraturan perundangan-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kota), (Tanggal)
Yang membuat pernyataan

(Nama)
(NIM)