SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI TERSANGKA TERDAKWA / TERHUKUM KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tersangka

terdakwa/terhukum kriminal.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dikemudian hari apabila terbukti
melakukan kecurangan saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku di
Indonesia.

Banda Aceh, …………… 2018

Yang membuat pernyataan

( ………………………)