a.

Perakitan Rekam Medis (Assembling)

Assembling merupakan proses penyusunan dan menjadikan berkas rekam
medis tersusun rapi dan urut secara kronologis serta sesuai aturan urutan
lembar rekam medis yang berlaku di Rumah Sakit Santo Yoseph Labuan Bajo.
Adapun aturan tentang urutan lembar rekam medis yaitu:
i. Urutan lembar rekam medis umum
1. Lembar poliklinik
2. Pengantar RI dan dokter yang merawat
3. Surat Persetujuan RI
4. Admissin note
5. Lembar RI
6. Informconsent (bila op)
7. Laporan Anastesi (bila op)
8. Laporan operasi ( bila op)
9. Check pre op & post op (bila op)
10. Daftar Pengobatan pasien
11. Form Grafik
12. Lembar EKG dan Bacaannya (bila ada)
13. Monitor cairan (bila ada)
14. Skema cairan ( bila ada)
15. Pengawasan DHF ( bila ada)

16. Permintaan konsultasi (bila ada)

17. Follow UP dan Instruksi Dokter
18. Riwayat Keperawatan
19. Catatan Perawat
20. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
21. Hasil Radiologi
22. Resume Medis
23. Resume Kematian (bila ada)
ii.Urutan lembar rekam medis bayi
1) Lembar Poliklinik
2) Identifikasi bayi
3) Lembar pemeriksaan BBL
4) Follow Up Dokter
5) Catatan perawatan bayi
6) Program alih baring untuk bayi dg Fototerapi (bila ada)
7) Hasil Laboratorium (bila ada)
8) Hasil Radiologi (bila ada)
9) Resume Bayi
iii. Urutan lembar rekam medis obsgyn
1) Lembar Poliklinik
2) Pengantar RI dan dokter yang merawat
3) Surat Persetujuan RI
4) Admissin note
5) Lembar RI
6) Informconsent (bila op)
7) Laporan Anastesi (bila op)
8) Laporan operasi ( bila op)
9) Check pre op & post op (bila op)
10) Surat ijin tindak medis (bila ada)
11) Induksi persalinan (bila ada)
 12) Laporan persalinan
13) Partogram
14) Riwayat Antenatal
15) Grafik ibu
16) Followup dokter
17) Catatan perawat
18) Hasil Laboratorium (bila ada)
19) Hasil Radiologi (bila ada)
20) Resume medis
21) Resume kematian (bila ada)

Proses assembling
berawal dari penerimaan berkas rekam medis dari masing-masing
bangsal/poliklinik. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang
mengirim jumlah berkas dan tanda tangan petugas sebagai penerima serta
perawat sebagai pihak yang mengembalikan. Selanjutnya dilakukan proses
analisis kelengkapan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang
belum lengkap akan dimintaka kelengkapannya dari dokter yang
bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut.

b. Pengkodean Penyakit dan Tindakan (Coding)

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Bagian
yang dikode adalah diagnosis utama, diagnosis lain dan tindakan/operasi
terhadap pasien.
Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Santo Yoseph menggunakan buku
pedoman klasifikasi penyakit ICD 10 revisi 10 ((International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
Sedangkan pengkodean tindakan/operasi menggunakan ICD 9 CM.
Penetapan diagnosis dilakukan oleh dokter yang terkait sehingga diagnosis
yang ada pada rekam medis harus diisi lengkap dan jelas sesuai arahan yang
ada pada buku ICD 10.Coder sebagai seorang pemberi kode
bertanggungjawab atas keakuaratan kode suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh dokter. Oleh karenanya hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap sebelum kode ditetapkan harus dikomunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
c. Indeks (Indexing)
Indexing adala membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
Dalam indeks-indeks. Ada beberapa jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit
Santo Yoseph yaitu:

iv. Indeks pasien adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada dalam kartu indeks pasien
meliputi nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar dan nomor rekam medis.
v. Indeks dokter adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
vi. Indeks penyakit adalah suatu kartu catalog yangberis kode penyakit dan kode
operasi yang ada di rumah sakit.
D. PELAPORAN DAN STATISTIK(BOR,LOS,TOI AN BABER JOHNSON(pembacaan
baber johnson))
A.Pelaporan
I.Sensus Harian
Sensus harian di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilakukan pada
pasien rawat inap dan rawat jalan. Sensus pada pasien rawat inap meliputi
pasien masuk, pasien keluar, pasien yang pindah ruang atau kamar, pasien
yang dirujuk pada hari yang sama dan pasien yang meninggal. Sensus
harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah
sakit yang kegiatannya dihitung mulai pukul 00.00 sampai pukul 24.00
setiap harinya.

a. Pelaporan
Pelaporan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dibedakan menjadi 2 jenis :
1) Internal
Pelaporan internal merupakan laporan yang ditujukan untuk jajaran
direksi rumah sakit yang nantinya bisa digunakan untuk mengambil
sebuah keputusan. Laporan yang bersifat internal di RSIY PDHI
Yogyakarta dan pengolahannya dilakukan di Rekam Medis meliputi:
i. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap.
ii. Laporan 10 besar penyakit dengan periode laporan setiap satu
bulan sekali.
iii. Laporan tindakan operasi yang meliputi operasi besar, operasi
sedang dan operasi kecil dengan periode laporan setiap satu bulan
sekali.
iv. Laporan jumlah pasien meninggal dunia dengan periode laporan
setiap satu bulan sekali.
v. Laporan indikator efisiensi pelayanan rumah sakit (BOR, LOS, TOI,
BTO, GDR, dan NPR)
vi. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
vii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
viii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal
15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi,
Dinkes Kabupaten / kota ix.Data dasar rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal
15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
x. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
 Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota
xi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota.

2) Eksternal
i. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada
bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kot
ii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bula
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten
kota
iii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada

bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes

Kabupaten / kota.
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada
bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
iv. Data dasar rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15
Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
v. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota
vi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota. Laporan asli dikirim ke
Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medis Sub Bagian Informasi
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI, sedang ranglap dua dan
seterusnya dikirim ke :
1) Dinkes Propinsi
2) Dinkes Kabupaten / Kota
3) Direktur
b. Stastitik
Rumah sakit adalah perusahaan non profit yang harus melayani
masyarakat dengan baik di bidang kesehatan dan harus bisa membuat
 sejahtera karyawanya.Oleh karena itu dalam pengelolaanya rumah sakit harus
efesien baik dilihat dari segi pelayanan medis maupun dilihat dari segi ekonomi
yaitu dalam dalam pemanfaatan atau pendayagunaan sarana yang ada secara
efesien. Tingkat efesien rumah sakit dapat diukur dari:
1. Lama pasien dirawat ( Av.Los)
2. Lama rata – rata tempat tidur tidak terisi ( TOI )
3. Presentasi tempat tidur yang terisi ( BOR )
4. Pasien yang dirawat yang keluar ( hidup dan mati) per tempat tidur
yang siap dipakai selama setahun ( BTO ) Data- data BOR, Av.Los, TOI, BTO
sangat dibutuhkan oleh belum manajemen rumah sakit dalam menilai
pengunaan rumah sakit sudah efesien dan dalam menentukan langkah-langkah
perbaikan tingkat efesien dan produktifitas pelayanaan yang ada di rumah
sakit. Untuk BOR sendiri digunakan oleh pemerintah untuk mengukur seberapa
jauh rumah sakit itu digunakan oleh masyarakat dan seberapa jauhmasyarakat
membutuhkan pelayanan di rumah sakit.

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan. Pengambilan berkas rekam medis
adalah proses pencarian rekam medis pada rak penyimpanan aktif, dan in aktif. Berkas rekam medis
yang di simpan pada rak penyimpanan aktif

dan in aktif adalah berdasarkan system nomor akhir (Terminal Digit Filling System) dimana berkas
disimpan berdasarkan angka akhir. Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan,
harus diganti dengan kartu petunjuk/Tracer. Prosedur pengambilan berkas rekam medis :

1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan mencatat dikartu petunjuk
atau Tracer.

2. Petugas mengambil berkas Rekam medis dari rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis yang diminta.

3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan sebagai pengganti berkas yang
diambil.

4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis

C. Pemasangan Lembar Penunjuk/tracer Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan
harus segera diganti dengan lembar penunjuk atau tracer. Tiap lembar tracer berisi data informasi
tentang tanggal,nomor rekam medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas
yang mengeluarkan. Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis
dalam rangka membina dan ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan
terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.

F. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus
dikembalikan tepat waktu dan dalam keadaan baik serta lengkap,seperti saat dipinjam.batas waktu
peminjaman adalah 1(satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan.,dan 5 (lima)
hari untuk kepentingan rawat inap ulang (her opname).hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya
kehilangan atau kerusakan dokumen rekam medis. Prosedur pengembalian berkas rekam medis : 1.
Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa buku peminjaman rekam medis
milik unit tersebut ke unit rekam medis. 31 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik 2019 2.
Petugas yang menerima, mencocokkan data dengan buku peminjaman rekam medis, mencatat
tanggal kembali ,nama dan meminta tanda tangan petugas yang mengembalikan. 3. Petugas rekam
medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada buku peminjaman rekam medis dan
pada buku peminjaman unit tersebut. 4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan
berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan dan mengambil kartu out guide.

H. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Untuk melindungi agar berkas rekam medis tetap rapi terawat
dengan baik maka berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang
sampul pelindungnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak atau 32 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik 2019 hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan .pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
atau mengetahui salah simpan dan melihat kartu petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya
belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam medis juga harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau
digunakan oleh petugas rekam medis yang lain harus diletakkan diatas meja atau rak khusus dalam
proses.

Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik. Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system
angka akhir (Terminal Digit) adalah penyimpanan rekam medik dengan system angka akhir. Disini
digunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri. Misalnya : 02 06 26 Angka ketiga Angka kedua Angka pertama (Tertiary Digit)
(Secondary Digit) (Primary Digit) Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit
filling sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 s/d 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medik tersebut didaerah
rak penyimpanan 24 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik 2019 untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketiga (tertiary digit), yang selalu berlainan. Keuntungannya :  Pertambahan
jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) didalam rak
penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
dimana berkas rekam medik harus tersimpan di rak.  Pekerjaan akan terbagi rata  Rekam medis
yang tidak aktif dapat diambil dari tempat penyimpanan.  Jumlah Rekam Medis untuk tiap-tiap
section terkontrol dan bisa di hindarkan timbulnya rakrak kosong.  Dengan terkontrolnya jumlah
rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak) 
Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, Karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan
2 angka saja memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka. Kelemahannya Tidak terdapat kelemahan pada sistem penyimpanan angka akhir (Terminal
Digit Filling Sistem) ini.

BAB IV
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

III.2. Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap pasien, umur,
jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah dihubungi
apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu pasien,
buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap, bukti
layanan untuk pembayaran pasien,

III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.

Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien baru akan diberikan nomor
rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang lama,
khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai
dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika
perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap
jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak
diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RSIA Buah Hati
Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur
pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi
atau anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi,
Nama, tanggal masuk, nama dokter yang merawat.

III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis bayi
baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang lahir
dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai jenis
kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan
diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi
sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang
persalinan OK atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama
by.ny sesuai identitas ibunya terlebih dahulu.
III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.
Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa
numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang
penyimpanan yang tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis,
 tetapi berkas rekam medis rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang
penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih
desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang
tidak sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y
untuk jenis kelamin laki – laki.

BAB V
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

IV.1. Penulisan Nama

IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya

 BAB VI
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

V.1.
V.4. Kode Warna dan Penomoran
V.4.1 Kode warna
Pengkodean warna dibagi menjadi dua :
1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.
Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap
tahunnya. Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :
o Kuning untuk tahun 2006
o Orange untuk tahun 2007
o Biru Muda untuk tahun 2008
o Pink untuk tahun 2009
o Merah untuk tahun 2010
o Hijau Tua, untuk tahun 2011
o Ungu untuk tahun 2012
o Biru Tua untuk tahun 2013
 Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari
kode warna nomor nol / kode warna perak.

2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam

medis. Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di
setiap rak penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99.Telah ditentukan
penggunaan warna penomoran yaitu :
o Orange untuk angka 0
o Biru Muda untuk angka 1
o Merah untuk angka 2
o Hijau Tua untuk angka 3
o Pink untuk angka 4
o Ungu untuk angka 5
o Biru Tua untuk angka 6
o Pink Tua untuk angka 7
o Kuning untuk angka 8
o Hijau Muda untuk angka 9
V.4.2 Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor
untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri
dari 6 digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis
pasien.Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap
kali kali dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis

BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN,
DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis
oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk
 kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2.
VI.3.
VI.5.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu
sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah
dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
3. Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang
langsung terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan
tenaga kesehatan lainnya.
4. Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,
petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan
keperawatan sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

RSU Santo Yoseph Labuan Bajo menggunakan simbol atau tanda khusus untuk
memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat
segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan
dengan kebutuhan pemakaian yaitu :
1. Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada
folder yang bersangkutan.
2. Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
3. Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul
luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta
warna merah.
4. Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis
alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan.
 Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan
dengan tinta warna merah atau hitam.
5. Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume
medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-
lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda
tangan dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang
bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat
dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan
medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan
rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien, perawat,
pasien dan atau keluarga pasien.
VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik
hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan
keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter dan
telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit
dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan membawa
formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
 penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi
lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap kepada
pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan menandatangani buku
tanda penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan saat
ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat operasi,
sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam berkas
pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar pencatatan
bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan berkelanjutan. Ditulis
dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas pasien, tanggal/jam,
catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis yang
terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis
dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan
paling telat dicatat setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang
terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode
perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta
tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah
 perkembangan pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar
dari rumah sakit. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui
ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk
informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan
fisik. Informasi tersebut bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari
selama pasien berada dalam masa perawatan, setiap beberapa jam dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yang diberikan serta harus
ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak boleh
diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pasien yang merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan Kepada

Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien
ada dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat
inap yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab
pasien, materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan
tanggal. Pada berkas rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 BAB VIII
PELAPORAN

VIII.1. Laporan Internal

Laporan Intern berupa laporan rutin
VIII.1.1 Laporan Rutin
Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter dan
penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI, GDR,
NDR.
 Laporan bulanan kematian.
 Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.
 Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.

VIII.2. Laporan Eksternal

Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan formulir
standar pelaporan sebagai berikut :
1. RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit
Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai
kegiatan Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan Unit
darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, penguji kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja,
keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.
2. RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien
Keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati
untuk masing-masing kelompok.
3. RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
 masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah
kunjungan.
4. RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap
rumah sakit.
5. RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
rumah sakit.
6. RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data Individual
Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien
rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari
tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan
November.
7. RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari
formulir RL2a
8. RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,
Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas
Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan
9. RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan
Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.
10. RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit
11. RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.
12. Laporan Keluarga Berencana
13. Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa dan
penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir standar data
individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan ketenagaan Rumah Sakit
yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam sesuai
dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir, yaitu :
 Pasien umum (RL 2.1)
 Pasien obstetri (RL 2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal

Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan dengan jenis data
yang dikumpulkan :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun sekali pada
akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1
bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun laporan.
3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status
immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1
sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan.
4. Data Inventarisasi – formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember
setiap tahunnya.
5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti
formulir data individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1,
RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup
dan meninggal) pada tanggal 1-10 bulan Februari, Mei, Agustus dan November.
VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal
Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan,
maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah Sakit dilakukan
paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c) dibuat
rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq. Ditjen
Pelayanan Medik dengan alamat :
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan
didaerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
 Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
 Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
 Puskesmas dan BKKBN
 Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh
Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan kepada
pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang bersangkutan.
 Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat inap
(RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan lembaran
kedua untuk arsip Rumah Sakit.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran pertama
untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. Tetapi saat ini RSU
Santo Yoseph Labuan Bajo belum mengirim Laporan sampai ke Departemen
Kesehatan hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan. Yaitu Laporan
 mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan Imunisasi serta
pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan awal minggu pertama
tiap bulannya.

BAB IX
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1

IX.1.2 Pasien Lama
1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah
menghubungi pihak rumah sakit sebelumnya.
 Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
a) Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp,nomor (no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu dan
waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian
informasi untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup
menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan
 informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan)
kepada petugas pendaftaran.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

4) Pasien Tanpa Perjanjian

 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi
dengan menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas
informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas
penerimaan pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1
IX.2.
IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh
 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar
perawatan pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
( pembebasan tanggung jawab RSU Santo Yoseph Labuan Bajo ) terhadap
pasien pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
  Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

IX.3.1 Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk
mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
 Pasien dibuatkan kartu berobat ,kartu berobat tersebuat harus dibawa setiap
kali pasien berobat ke RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
 Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku
register.
 Setelah melakukan pendaftran petugas membuat Berkas Rekam Medis baru ,
dan mengirim berkas rekam medis ke poli klinik yang di tujuh.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , petugas poliknik
mencatat di buku register dan mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis
pasien.
 Setelah jam pelayanan Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam
medis , dicatat dibuku pengembalian status dan disimpan kembali kedalam
rak penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
 Berobat ulang
 Pengisian Resume,
 Keperluan lain

IX.3.2 Pasien Lama

 Pasien datang menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran
untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak
 penyimpanan.
 Petugas melakukan registrasi ke poli tujuan.
 Petugas mengambil Berkas Rekam Medis pasien dan mengantar ke poli
klinik yang di tuju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter ,petugas poliklinik
mencatat di buku register dan mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis
pasien.
 Setelah jam pelayananan Berkas Rekam Medis pasien dikembalikan
kebagian rekam medis , dicatat dibuku pengembalian status dan disimpan
kembali kedalam rak penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
 Berobat ulang
 Pengisian Resume
 Keperluan lain

IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

IX.4.1
 BAB X
KOMITE REKAM MEDIS

X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan
dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu
langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis RSIA Buah
Hati Ciputat adalah pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :
Ketua :
Sekretari :
Anggota : Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ. Poliklinik.

X.3. Hak dan Wewenang

 Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis yang
memenuhi standar yang telah ditetapkan.
 Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
 Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

 Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan
 menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
 Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi dan
bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

 Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
 Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSIA Buah Hati Ciputat
 Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.
 Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
 Memonitor pengisian berkas rekam medis.
 Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan
rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam medis dicatat sebaik-
baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan
yang diberikan kepada seorang pasien.
 Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis,
pembuatan indeks dan tersedianya berkas rekam medis dari semua pasien.
 Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan
bentuk berkas rekam medis.
 Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit.
 Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi kebijakan,
pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

 Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada perbaikan
mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
 Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah keluar
rumah sakit pada bulan yang lalu.
 Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
 Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang meninggal
dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
 Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis, mengolah
rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan tindakan-tindakan
kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
 BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat.
Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok
pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan
terpadu terhadap terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang
telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam
Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap
catatan Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
  Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang
perawatan dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam
medis, meliputi :
kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain :
 Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik,
FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan
Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir Kesehatan
Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan Medis (operasi),
Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar Anestesi, Lembatan
Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase
jumlah yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu
dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
 akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.
Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan,
isi rekaman.
Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit kualitas
pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan bidang
pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

 Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
 Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang Rekam

Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUENSI
A Kelengkapa  Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap berkas
 Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap pasien yang
n
 Laporan operasi pasien Bila tidak pulang
ada pulang lengkap Sampling
  Laporan hubungi setiap tiga
anesthesi ada dokternya/pera bulan sekali
 Riwayat penyakit watnya
dan pemeriksaan
fisik ada
 Resume medis
ada
 Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor -Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap waktu waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat anatara pendaftaran 3 bulan dalam
- Berkas rawat jalan pasien Cek pasien 2 shift
untuk pasien baru datang dan datang dan
harus sampai di berkas berkas siap
poli 10 menit, sampai di pakai (dengan
pasien lama 5 poli/ruangan formulir
menit. khusus)
- Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak
paling lama 1
minggu

C Kerahasiaa Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah -Kantor RM sekali:
n
tidak boleh : dilihat bila -RS Kantor RM RS
dipakai oleh orang- ada lembar-
orang yang tidak lembar yang
berhak / dibawa salah
keluar RS
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan ada orang- berkas yang Poli
RM hanya untuk orang lain tercecer, catat Ruangan
petugas RM selain nama Dilaksana
petugas di Memonitor kan teratur
ruang RM orang-orang acak 1 X
lain seminggu

E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus menerus
dobel laporan lama/baru
nomor- (komputer)
nomor dobel
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3 bulan
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang laboratorium
diterima ke dalam
berkas

G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling

Informasi dengan persetujuan buku berdasarkan
tertulis dari pasien ekspedisi. buku ekspedisi
atau wali Setiap sejumlah 10
permintaan berkas
formulir di
dokumentasi
kan

H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas

berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3 bulan
setelah berkas
diterima di RM

I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling

harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan 10
tepat Koding tindakan dan berkas/bulan
penyakit (tgl. 15_)

XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

XI.7.1 Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan jumlah
kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.
XI.7.2 Evaluasi Morbiditas
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan untuk
menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan
”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
 Averege Length of Stay by DRGS
 Averege Length of Stay Post Operative
 Averege Length of Stay Tracer Condition
 Infection Rate Post Operative
 Post Operative Death Rate
  Maternal Mortality Rate
 Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari
suatu kematian.

XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)
Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu
GDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate
Juml Pasien Obstetri yang meninggal
MDR / MMR = xK
Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

c. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit
IDR / IMR = xK
Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

d. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan
20 minggu atau lebih
 FDR = xK
Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100

f. Neonatal Death Rate (NDR)

Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu
28 hari setelah lahir
NDR = xK
Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)
Total Kematian setelah Operasi *)
PODR = x 100
Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)
Total Kematian Anestesi
ADR = x 100 %
Total pasien anestesi yang diberikan