FORMULIR KELENGKAPAN DATA PESERTA LAPOR DIRI PPG PRAJABATAN

TAHUN 2023

ID PESERTA
NAMA
NO. HP
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
EMAIL
NIK
AGAMA
NAMA AYAH KANDUNG
NAMA IBU KANDUNG
KEWARGANEGARAAN WNI/WNA
PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA/KEL
RT
RW
Ket *) Coret yang tidak Perlu

Yang harus di setor pada saat Lapor Diri:

1 Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai (Dilegalisir)
2 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan Oleh Rumah
Sakit (Asli)
3 Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKCK) (Asli)
4 Surat Keterangan Bebas Napza (minimal 3p) (Asli)
5 Lembar Pakta Integritas Mahasiswa PPG Prajabatan (Asli)
6 Foto Copy Kartu Keluarga
7 Foto Copy KTP
8 Foto 3X4 2 lembar, 2X3 2 Lembar

Makassar, September 2023

Mahasiswa

……………………………………….