SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama : Saptyarini Rahayu Binti Suradi Sastrorahardjo

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta 9 April 1970

Alamat : Jl Narogong Ceria Raya Blok D 151 Rt 005 Rw 23 No 1

Kelurahan Pengasinan Kecamatan Rawa Lumbu

Bekasi Timur Jawa Barat

Dengan Ini Menyatakan Saya Sudah Tidak Bersuami kan Lagi dengan Muhammad jaidi sejak
saya di tinggalkan dua tahun lalu dan sebagai saksi adalah ibu kandung saya yang bernama Temu Binti
Kromowinangun dan Kakak Kandung saya Yang bernama Triyono Raharjo Bin Suradi Sastrorahardjo

Surat Ini di buat untuk kelengkapan Keperluan Mendaftarkan Haji .

Demikian Surat Ini saya buat dengan Sebenar benarnya

Bekasi 14 Januari 2022

Saksi 1 Hormat Saya

( Temu Binti Kromowinangun ) ( Saptyarini Rahayu )

Saksi 2

(Triyono Raharjo Bin Suradi SastroRahardjo )