PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN SAPE
DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu. Email.desarasabou@gmail.com Kode Pos. 84182

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : Kes / 33 / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima,
menerangkan dengan sesungguhnya kepada :
I. SUAMI
Nama :H.ABBAS (Alm)((((((9999(((99. ABDUL HAMID
ADAMTempat/Tanggal Lahir : Bajo Pulau, 01 Juli 1966uli 1938
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Bajo Tengah Rt 004/002 Desa Bajo Pulau Kec.
Sape W. 03
II. ISTERI
Nama : HJ.SAFIAHSITI MARYAM (Almh)
Tempat/Tanggal Lahir : Sape, 01 Juli 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tanggaRT
Alamat : Dusun Bajo Tengah Rt 004/002 Desa Bajo Pulau Kec.
Sape. 03
III. WALI NIKAH
Nama : JAMALUDIN BIN ARSYAD
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 29 Agustus 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Goa Rt 005/002 Desa Rasabou
IV MAS KAWIN : Seperangkat Alat Sholat
PEMBAYARAN : Tunai
Berdasarkan pengakuan Sdr JAMALUDDIN BIN ARSYAD sebagai wali Nikah dan
sesuai Akta Nikah Nomor: K/3/pw.01/149/1990. yang namanya tersebut diatas benar-benar telah
menikah sah Tahun 1990 di Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Rasabou Sape, 10 Oktober 2023

Kepala Desa Rasabou,

MAARUF, S.Adm
NIAP. 20220308. 309.06.06. 1.