Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

No. Dokumen : DT/UKP/RJ/ 148

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD
Tri Prabowo
Puskesmas
NIP.196406161986031021
Kedondong
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah penanggungjawab Keamanan Lingkungan
Puskesmas menyiapkan alat dan bahan : Daftar ceklis dan
alat tulis
2. Apakah penanggungjawab Keamanan Lingkungan
Puskesmas membuat jadwal pemantauan lingkungan fisik
puskesmas
3. Apakah Petugas melaksanakan kegiatan keamanan
lingkungan fisik puskesmas yang telah di susun oleh
penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas:
a. Pemantauan Keamanan aliran air
1) Petugas cleaning service menutup semua aliran air
di setiap bak penampung air dan wastafel.
2) Petugas cleaning service memantau ada tidaknya
kebocoran pada aliran air.
3) Penanggungjawab keamanan lingkungan
memantau prosedur keamanan aliran air.
b. Pemantauan Keamanan aliran listrik
1) Petugas cleaning service memutuskan semua
aliran listrik (kecuali kulkas)
2) Petugas Cleaning service memantau ada tidaknya
kerusakan aliran Listrik
3) Penanggungjawab Keamanan Lingkungan
memantau prosedur keamanan lingkungan
c. Pemantauan Keamanan Gas oksigen dan Gas Elpiji
1) Petugas IGD menutup tabung gas dengan baik.
2) Petugas Cleaning Service mematikan aliran gas
elpiji ke kompor dengan baik
3) Penanggung jawab Keamanan Lingkungan
memantau prosedur keamanan Gas oksigen dan
gas elpiji
d. Pemantauan Keamanan Sisa Pembakaran Sampah
1) Petugas cleaning service mematikan api sisa
pembakaran sampah
2) Penanggungjawab Keamanan Lingkungan
memantau prosedur keamanan sisa pembakaran
sampah
e. Pemantauan Keamanan dari Bahan Berbahaya
1) Petugas Farmasi dan koordinator barang
menyimpan bahan-bahan berbahaya sesuai
prosedur
2) Penanggungjawab keamanan lingkungan
memantau keamanan dari bahan-bahan
berbahaya
f. Pemantauan keamanan dari limbah berbahaya
1) Petugas laboratorium, BP gigi, BP KIA, BP IGD dan
cleaning service melaksanakan prosedur
pembuangan limbah berbahaya sesuai prosedur
2) Penanggungjawab keamanan lingkungan
memantau kemanan dari limbah berbahaya
 g. Pemantauan Keamanan Pintu dan Jendela Puskesmas
1) Petugas Cleaning Service membuka semua pintu
dan jendela sebelum Jam pelayanan
2) Petugas cleaning service memastikan semua
jendela
dan pintu dalam keadaan baik,tidak ada bekas di
buka secara paksa
3) Petugas cleaning service menutup pintu dan
jendela dengan baik
4) Penanggungjawab Keamanan Lingkungan
memastikan bahwa pintu dan jendela sudah
tertutup dan terkunci dengan baik
5) Petugas cleaning service menyimpan kunci di
tempat yang telah ditentukan oleh Kepala
Puskesmas
4. Apakah Penanggungjawab keamanan lingkungan
melakukan pencatatan dan pelaporan ke Kepala Puskesmas
Jumlah

Compliance rate (CR)

Tanggal : ...........................................................................................................

Unit yang diaudit/ nama : ...........................................................................................................

Petugas Audit : ...........................................................................................................

Pelaksana / Auditor

(.................................)

2/2