RSUD BITUNG

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Diisi oleh perawat :

Nama : No.RM Tgl.Lahir L/P
Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Jenis penundaan pelayanan :
Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat
Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi
Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan/operasi
Penundaan pelayanan laboratorium

Alasan penundaan :
Dokter belum datang Dokter berhalangan
Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak
Keluarga Menolak/masih berunding Petugas belum datang
Lain-lain :…………………………………………………………………………………….

Alternatif yang di tawarkan :

Risiko/manfaat tindakan alternatif :

Risiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti
mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternatif tindakan yang dapat
saya lakukan.

Yang membuat pernyataan,

Pasien /orangtua/suami/istri/saudara/wali
Pihak Rumah Sakit

(…………………………………..) (………………………………..)

Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai.