SIMPUS J NOGOSARI http:i/ I 92. I 68.92.

994-care/visits/add_uniy234043

$sttx tffiotltttr xtnl}Et*r PuefEtrts

llome Fll. lnput Data Query/ Tampilan Data Rekapltulasl Pelaporan G.!flk P.m.taan

Lain-lain XEI-UAR

sabtu, 15 Juli 2023

I Kenbati

Il.?otB^st P^sttt{ taw^t ,aL^ra IEIIIIT

lbu ,ari kakl kiri terkena standar sep.da motor
No RF, 0(}269200
NIK
330912150aA190()5
No. Kartu
Nama HCRI
titULYOl{O ,fxlrlrsr ,l ;tslf,
Nama KK HERI luka pada ibu jafl krrl
}IULYONO nyerl skala 2

AIaTnat KCYOTGAN
l/6 KEYO GAN
lenisKelamin L.ki-l.ki
OQsa KEYONGAN
Tgl Lahir
DL$n b DAI Lrl.n n
PAI(
15-OE-t9a1
-- Prllh --
L,mur 41 thn lO
bln 23 hr
Paianan
,enis Pasien Umum
-- Pilih --
IIISTORY I(UNJUNGAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Da.adt
REG LABORAT . i-- - i.:". i-::- ::

JANJI KUN'UI{GAN Bar! v Tarnhh

SURAT KEI, SEHAT Kode Diagngsis Kasus Act
SURAT I]IN DOKTER TC0 I Sr.,perf1( al lnlLiies rn\,orvinE other B6ru t
(omDrlat,ons c, bciy aeqtoas
INFORMEO CONSENT

Ob.t
UPLOAD OOKUI'4EN

rxTotllAst DAta raEDts --Racikan-- w Tambah

Kode Obat Dosis lml Puyer Pmt Act

Petuq.s Medis*
dT. ARIFA }IARTHA SANTOSO A012 Amoxycillin 500 mg fx1 t0 0t
Perawat/ Eldan N003 NatriLrm oiclovenak 3x1 10 OJ
50 mg
TRi MUKAIM, S.KEP
Tindak LanJut Raiat t.ld. lia.LLn ., ai-r.
Poll RuJukan

1 Bavar v -- Pllih --

t)f3 I 5/O1 i2O23 . l7 :2'7

SIMPUS iNOGOSARI hftp:// I 92. t 68.92 .99/j -care/visits/add_u nit1231443

N003 Natrium Diclovenak 3x1 10

5O mg

Petugas Medis*
dr. ARIFA MARTHA SANTOSO hf.rt{.fr,fas
Perawat/ Bidan Kode , lenrs Tan:
TRI MUKAIM, S.KEP 1 Bayar v -- Pilih --
Tindakbnjut Rajat Tambah
Poli Rujukan -- pitih --
Kode
RS Rulukan Kode Tarif Frek BIG Biaya
ftgs
- Pitih --
2001 Konsul antar 1 Bayar 10.000
Pelayanan
CATATAT HEDIII
2204 luka/medikasi 1 Bayar 12.000 19
Riwayat Penyakjt /ganti balut
Sekarang
tldak ada rlwayat h.#
Kode 3 Nama T ndakan/Procedure

Catatan

T6mbah
Aiergi Tidak v
Alergl Obat Kode Procedure Note
ALERG] OBAT
Data Procedure kosong.

tat(.n laoarffi/ fnc.lannl.l

rrsrlt
Alergi Makanan Luka di bersihkan
Minum obat sesuai

Alergi Zat-zat lh.Lt.lr f.Iffi!, A.trlt.n

Lain IcJ.6.r
Menganjurkan luka di rawat tiap hari
Mlnum obat dl hablskan
menganjurkan makan TKTP

Golongan Darah -- pil,h -- \,

Penyandang
Cacat
Tidak Cacat ttrtli
Rutin
Rilrayat Penyakit -- Pilih -- v
Dahulu
tidak ada
No HP
No HP

Riwayat Penyakit
Tanooal Rutin
Keluarqa
Tanqqa I Rutrn
tldak ada riwayat

Riwayat Vaksin Belum Vaksin v

covID-19
FOR}4 ASSESIlENT

2ol4 15lO'7 /2O23. 16:3O

SiMPUS I NOGOSARI http:/i 192. 168.92.99/j -core/visitsi add_uniV2 34M3

Dr" rurorirS
Pdtugas
dr ARIFA MARTHA SANIOSO w

Kesadaran Compos Mentis v

Systole* 1ZO
mmHg (max! 28O)
Diastole+ 75
mmHg (max: 280)
Denyut lantungx gg
x/rnenit (max: 2oo)
Suhu Badan* 36
C (max: 50)
Respiration Rate* 2a
menit (max! ,O)
Tlnooi* ltl5
cm (ma* 210)
Eeratx 60 kg
(maxs 1so)
Linlkar Perut* g5
cm
IiIT 22.04
Tlndakan
Penunjang/ EKG
Ti,'lda<;l Perrirtijai'10, -KG

Status Gizi baik

GCS
E4M6V5
(Ex: E2r3V4)
SPO2
99 o/o

(max 1OO)

cc
?
-

Slrining Msual Hiiau v

Pain Raunq Scale Sedikit Sakit
Resiko latuh Tidak
(skor)
2 ( r-1o)

Simpan

3 of4 15t07/2023. t6..10

0t:91 'EZOelLOtSt
tJo t

soeqPH eu.reletueu!) Al IZ0Z O

Fffi
V4

tt0ttznrun PpD/6trs I^/ers"- t66 z6 89te6lll.daq ruvsogoN I sndnirs

 NO Rtl : O02692(X1 I

NOKARTU:

PUSKESMAS NOGOSARI
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama HERI MULYONO Tanggal Lahir : 15{&1981 / L

Nama KK HERI UULYONO Umur : il'l Thn
NIK 330912't50881 9005 Jenis Pasien : ljmum
Alam€t KEYONGAN 1/6 KEYONGAN Pekerisan ' XARYAIi\IAN SWASTA
KEYONGAN, KEYONGAN

Alergi Obat
Tanggal Unit Pelayanan UGO Rujuk lnt : BL,KAN Tindak Lanjut : Rajal
0747-2023 PetugaE Mldls dr. ARIFA MARTHA SANTOSO Prraw"t€idan ;TRI MUKAIM, S.KEP
-Keluhan Utsma :

ibu iari kaki tii tertena stafldar sepeda moto.

S -Riw'yat P6ny.kit Sckarang i
lidak sd€ riviEy8t
-Pemedlsaan Fisik :

o luka pada lbu iari kiri

nyeri skala 2
-Tindakan Penunjang

-Sy6tole ;120 mmHg -Re6pirslbn Rate : 20 x,henit -Suhu Badan 36 'C

-Diaslole :75 mmHg -Tioggi :155 cm -Lingkar Perut 85 cm
-Denyut Jantung : 88 ,menit -Berat :60 kg -IMT 22.o4
-Kesadamn : Compos Mentis
-Oiagnosts i
A - T00.8 - Superficial injun€s hvotving ofter c$b[]ations B
-Obat :

- 4012 - Amoxycltlin 500 mg - 3x1 - 10

P - N003 - Natium Diclovenak 50 mg - 3x1 - 10
-Tindakan:
- 2001 - Konsul antEr Pclayaorn
- 2204 - luka/medikGi/ganti balul
-Rencana Tindek Lanjuu Edsl€si Ookter I
Luka di bersihkan
Minum dal sesuai
Luta di bersihtan
irrm obd sesuai
-Tindaftan Kepcratrabn, Aruhan KeperEwatrn :
Menganiu*an luka di ratyal tiap hari
Minum obat di habiskan
rn€ng€nirrkar makan TKTP

i
Firefox hnpt / 192.1 68.92.99 lj-€are/visits/print_resep loket/234043/l

PEII4ERINTAH KABU PATEN BOYOLAU 99

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Alamat : Jl. Raya Nogosari-Kartasura Km. 1
Nogosari, Boyolali, Jawa Tengah
LEMBAR RESEP
'tgl.07-07-2023
No.RM : 00269200
No-Jaminan
Kunjungan : Baru
Jenis Pasien : Umum
NTOSO
n s Kasus
Superficial injuries involving other combinations of body regions B

Kode Obat Dosis lumlah

R/ AO12 Amoxycillin 500 mg 3xl 10
R/ N003 Natrium Diclovenak 50 mg 3x1 10

Nama : XERI MULYONO (L)

Tgl. Lahir : 15-08-1981/ Umur : 41Thn 10 Bln 23 Hr
lGma KK : HERI MULYONO
Alamat KEYONGAN 1/6 KEYONGAN, KEYONGAN
No. HP
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Unlt : UGD
6tJ :60K9
PIO {Pemberian Informasi Obat)
Pa raf
Ioformasi
Petuqas Pasien
1. Nama Obat (Dosis dan Sediaan) IE-
2. Cara Pemakaian III
r--
3, Cara Penyimoanan
4. Etuk Samoinq
5, Lain lain
r--
I
lam Print Out 04:33 PM

lofl 15107 /2023, l633

134043 00?69200 2023-0747 hfofmed{onsent 1689306255jp-.. http/ll92.l68.92.99[-care/app/webroo{/files/imageV23,l&13_0026

I HffiI
BOYOLALI

t
I'EMT.ftINTAH KAEUPATEN
OINAS l(f:'3Er HATAN
PUSKESMAS N OGOSARI
xifl I H.rg<rt n BoYoldl. Jd! T'rtglh
Armff J, RaY' Ndrntttl'l(t'i"rn4 ...-.-.-#

,l t.t(tt r u,ttrn N NNOAl{AN MTOI$

ilNl ttllMl o ca{Sr fl
f

,., ',,,,^ ! ,r,';l ,,

i^"r,,ngrn l,ri Kevnnqarl Ney4ngari l.','yonqan

PFMRFRIAN INFOFMASI
dI PSIIFA MAtrITHA SAN1OSO

.I
tti4s,rnrd lnfl]rft:,sl TANOA I
JElvts ll{FoRMASI ISI INFORMASI

, o{ body regions
nrrcnosrs i\4 4'3 Df)) Suparf ssl iniui€s iot/olving olhsf comunations
Drrtr Daginotio -
1
L-/
Lnt rt n K€doldaren rQ €f&1
tndikssi Tindrt€n

I Tals Bt" ftr 4r, frT. L-

Tuju!n \\^2-4CL l"t

Atrmtut & Rc3ilo I tL

I
Rrsrto
Komplik3si
t LA/

W -t
1D Prognosi6 L{.
;tl Eisya r^,l t*L'
Lain - Lain
jurur serta
Dengsn ini monystakan b€hwa saya telah menerangksn hal - hal di alas secara benal dan
I
noaril€n kesampalrn untuk bettanya (lan/ alau berdiskusi
'lla
O6ogan ini merryatakan bahwa saya t€lah msnorirna intormasi s€bagaimana di das. yang Saya b8ti
landa ( ) deu ganf di kolom kanannye, dan telah memehaminya I

(')Bita pasien lida* b6rlo.r,pel6n atau tidak mau menerima intormasi, maka ponerima in{ormasi adalah c,ali/ koluarga

NNDAKA N MEDIS
Ss)4, frrQ lorLrda t ngan di bawai hi :

t{arra : HERI UULYONO

Umn :11 f rhun
l\j,,tnal ,,6 Koyongan, Kryongan, KeyorEsn
: X6),orEa0
Saye t6rth mcmaMmj penjalaean perihsl jsnir, mantad dan resiko tindakan medis loruobu{ dan monyalakan
'BEIUTU/fDA,( SETUJU untuk dfidllkan thdakan torlobut di atr6 t rfildep diri sayr 6.ndiri,r
tt rrER,ffULYOtrlO
'nI
Umur rll
: Tahun
Ahrnal Kqpagan lrg Kcl,ofigsn, Kryongan, Koyongan
:

Y,ltg ft*la,r iiiit den p6rhflya thrtalen ne<lls teltehrt di stsr

carta reCko yang depd dnimbulkrn tclsh dti€hsl(sr
yang be'raogku(an dan laya m.ru6rti
!.p6ruhnya.
'Cs*}E///gdttak,8/itu
BOYOTA]

I of 2 t5l0'112023, 16:34
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
, DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NOGOSARI
jln Raya Nogosari- Kartasura Km 01 NogosariBoyoiali, Kooe Pos 57378

LAPORAN OPERASI & ANAESTESI

Nama Pasien : No. RM: Oo ?,4q ?n, Tansgal: G{. > L>
-Anestesi : l<lF{A
0perator Diagnosa: TaDd
i' 1$ o'lL" *
I
Asisten
1 Te;
'*l-:n^ lindakan, $ra.! Ptu?l operator Anaestes

2.
Laporan Operasi

Yfi'^ ra, t'fit q/atu

CD YTT
v lqk <L'hzl, le LI

't *r,tt.Q{.|?l
Inlffif* L pcw{&+ 1",4" )
i
< bnQ

4-
Operator Tindakan

w;t',/;"trt
( i
Laporan Anaestesi
Jenis Anaestesi : obatAnaestesi:h*d'o-'d jamMutii:p7"Lu. W6-
R.sronatlrout
1!@ Jam Selesai : -1 5. 6t6'

m
CI1

Menit 1 I J 4
-5-rrT-l-rE- U 10 11 12 1: 14 15
Kesadar
Ct* Cu4

tr ffi
an
Tensi I116, rtt /*,w
Nadi
Respirasi

Il'r1ri-
Catatan
y1
1,?

Itq
t- rt-i-T-
t I I-T--
I

r ffi OperatorAnaeslesi
fr
'Lo
7t>
:

-40
(..:l v
&
)
t

't

!
I

\
 Mama , W,tnon-t\^c4^ TH E Rtp
Kamar
Umur
.t, Irnr

ot\ 96. dl{ti

@
s
9acr,l{a-
LLoWt*. r lA- l,c 'p 's

f;
II I F
rt. rl
I 23 ll ,9
N
otsbql )rl t\ 6 lll ln q 03
(l
l
U
't]
It t
J
E *d& vP
il
E
l5

K r\z{ I

s
I
i\b''a
Wc
TlNDAKAN
.9
t
t rl( 1
w o,
f tr-l

LABORAT I
 RESUME
NAMA Jenis Kelamin Umur Kelas / Bangsal No. RM
VNtM"rc.a.b,*
I
,1,,0
t! brlr CrD
Nama dokter yang merawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar
B 6.L9 l1--- 6- ?.(E
Diagnosa waktu masuk dirawat Diagnosa keluar

Ringkasan riwayat penyakit dan penemuan fisik - Pemeriksaan Fisik : g-z: 17.n\. An
Dentins:
t.1ol u, het" KJ4 (tn^r..--

- Hasil laboratorium, rontgen dan konsultasi (yang penting ) :

t^rrd-{ r tOhuS

- Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat

lnjuran:
dar. , ber.-;
keluar perawatan :
!,or Ttarr TcU."L ,

I
Dokter yan rawat

&
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
TIPTD PUSAT KESEHATAN IIASY,{R,IXAN NOGOSARI
JLN.NOGOSARI - MANGU KM T GLONGGONG NOGOSARI

PERSETUJUAN TTNDAKAN KEDOKTERAN (TNFORMED CONSENT)

pemigsnran rruroniraAst

Pemberi lnformasi -rC,i Vu,llr.-vwt-

Peneriana informasi/Pemberi \
Persetujuan lndc'!ana
NO ,ENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI TANDA(V}
1 Diagnosa (DD) (ktnfzJ
2 Tindakan Kedokteran {)l
lnd ikasi
(r'
4. Resiko I

5 Pembiay aan Umum/BPJS 6?.s

-' Xdal'<L-,ttYl A^
Lainlain / d.ltW,l \,--,'
Dengan ini me nyata kan hwa saya telah T informasi
menerangkan hal-hal diatas secara benar& jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya.

( Y

#
)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah Tanda tangan penerima informasi
menerima informasi sebagaimana yg telah
dijelaskan diatas & telah memahami serta
membubuhkan tanda tangan di kolom sebelah
kanan.
(. \\ df\..$6su )
+
Eila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi maka penerima informasiadalah
wali atau keluarga dilri pasien tersebut.
PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini.saya,
nama..IUdr.i..r.lcrr.O............. ..........................u *ur..)i.......:.:inun, laki-laki/perempuan,
a ta mat..'pAn. kil1..,.
\z<.'J0n9 4n...................., dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan
,\ tindakan ..@rrr.,r.t.Cl"\<..:\uAY.................terhadap pasien,
nama...lLr.\tnccx\.6,{\................umur..t $..tahun, laki-laki/perempuan,

3:illi"*{*n[]'.$,,u;r;' ;;"o,t tinaarai terserut sebasaimana terah dijeraskan seperti diatas

kepada saya, termasuk resiko & komplikasi yang mungkin timbul-
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pastl, maka keberhasilan
tindakan kedoklttsran bukanlah &epdstlon, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhah yang
Mdha Esa.

Boyorari, .fl /4 . 2o.LL... o"x"r.11.1fi......

Yang mer atakan Saksi

(.....IuM!.1tr/4n6......... .) :t............)
I

trl
 PEMERINTATI KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BOYOLALI
DINAS. KESEHATAN
PU SAT KESE HATAN MASYARAKAT KECA MATAN NOGOSARI

No. lndek : 0.1..1.!1..e,r1

No. Askes : edo.. $</.*ftt.t*
KARTU RAWAT TINGGAL TAHUN .?a?9 Lihat juga lain catatan

Nama To W,^o.Uno.1 Umur W"t{A ... Th. / Bln

.tD j WruJan Lk/Pr
KK M -Ienis kelamin
2)
Keadaanpenderitu |t?-fr) Pekerjaan ,..Ig}1... tanggat masuk : B /q lrz Agama . \. ?!of)
Alamat : V, dl) A><t-Yrt) Tanggalkchar :!y'g.
Keadaan penderita keluar Kalau meninggal :

Dipindahkan ke RS Sebab - sebab kematian :

Sembuh
Berobat jalan
Meninggal
Keluar paksa

Anamnese : Keluhan Utama

' Nleri uL., Lo.* r

Keluhan Tambahan r^r, el t<) . avrr+aLa- )

Pemeriksaan badan : \ ypo fio N: tll RR: td S: €L Ae:jJ TB /sd

K/U le,b, c-t , e-H
Kcpala :11q6p6spta) , C4-(-,9l-/-
Thorax : yg9 + 11 ?.L-/ - -rC.-/-

Abdomcn :6ULt ). nf (+)

Extremitas : lllc,ml l,,at^S-.+ , C-LT LL"
DIET
Pemeriksaan Penunj ang
Laboratorium

Terapi PL 2o+1^
&ay,itir[rr t r 1 re i
OilAp*o^ t^lt1
NB r.i? ur-ttq, t&D
f.ra.safaro t rnt
c tp !4,

DIAGNOSE 646ih's ala<':t Dokter yang memeriksa : # . k""aJ"

DD Tanda tangan :
i

iTA\f,iAi

:_r1-X()0 I
 FORM REKAM MEDIK
I .i'i,lTAl{ PERKEIIBAI{GA|| PAstEx TEIUTf*&tffi L
NAMAPASIEN N\Y\q((\qr\ RUANG : W\aluH S
ALAMAT P6nmrrt+ 9lr RM : otg 1968,
TA}IGGAL LAEIR/ T'MUR tlo k^ DIAcNosAMEDTs : -7 b7
Por
J'
Trnda
Tanggal Jam Uraian PERA WAT
Ilngrn

\r rls 9" pctral* - ('--*'-t

o, 1oN'8t
'tt'/lur"9 Itl.
E'- r l> 4,
A. QdtTlrro^ la(< lt7auo<-- (r*
lruR Tfu daa Puf if -
D OKTER Y'fiolh,wc,-f
t
^'j'-
a!,oU
t' t'dogo6o P1*rr-,
t Ku: (€dctllq.CM
Thock- \U,, fFl+) BJt{t rLM,/
/6ormr' fu6J, fru a+t iutAfr,,r
A' Wtprn^
P' Rrn- ll
Gtzr
-.,-
A w $rs9h ct\ &r .AQlCa

Lo.0o
tb 9q+ ls[
0,tr t1"r b(^"
P ' &rrflap. W r,o;

I
l.l-l'l'
.TK( I 9x i/&q'
} , tUrul. I rf fehUar^
ffi , yqx.. tE n^Vr^
ut,
h^{, valara\ Dinar Agrl ida, AMG
ttlP l9q: :: ll ?41?
rffiil63-l
 FORM REKAM MEDIK
(CP.It
CATATAI{ PERI(EIIBAiIGAII PASIEII TEf,II{TEONA$
NAMAPASIEN i V! t no 'n
nc'n-'' RUANG
. *;r(- D'a
ALAMAT ..
S<
I
a, t7o -$f
; " Q7at5-..- RM , @( orl'gtJ6'oo '

TANGGALLAHIR/T]MI]R: fu't" DIAGNOSAMEDIS , fi,thl'21fu"/ '

Trnda
Tanggal Jam Uraian Tlngrn

to
fo
tc oO ao s a- t Lt ) l/[U ql.t t -) t e&,LA_)

llert ber La

C,Ku,(.r^o-g,CN{'
l- 'Sl-l'
f
Y-<ryul^.' CA-
tt^ara.x rVbS r/i U^-t-
wln_/-
Ab,L,BuCt),Nr[t)pq'a /
e d*.t n*
Ltr"* q-ta5a-[ l^a'Ja'+ ,

c*;r L7-''
A, G*rtrtFrs 4k{r} + ?G.
Y'Tr l-a1vl
Pt"rawt^it rl fia'L' 4t'r

PERAWAT

Ita I tc
tK
c 1= N El

&t W FrrpIrt"a^
I
Y" Pffin filr M
)o F&.. I
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI OINAS KESEHATAN
. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NOGOSARI
Jl. Raya Nogosari-KarEsura Km. 1 Nogo6.ri, Boyoleli, Jelta Tengah

HASIL PEf$EOKSAAI LABORATORIUM

,Lrr : wlNARMAiI ilo hd.x 0tt1s00
Al.,rrt : ASRIMULYO 9/3 KEYONGAN ASeIPOIi UGD
J.ri lGLnir r Lski-l.ki P.nginm dr. ARIFA MARTHASANTOSO
TarEgEl Pefi..ik-an ; 0S{6 2023 No Rss trb N|23
lrnur n4Bln Hr BPJS PBI

ib Kod€ Nama lbm Hasil Nilai Normal

r 0t0t Haernoglobin 12.4 L:1+l 8 P: t 2-1 6 gr% Al 1 -13

2 0102 Ar,tal Lekosit 8000 ,(.0O0 - 10.0q) G.Un

3 0103 HJL / Diftount 69/20/11 NET: 3erc%, LYM:15-,15%. MID:GI l%

,t o'l(x Antal E.itost 4.14 L:a.rl-6.6; P:3.8-5.0 mm3

5 0106 lbematokrit/HCT 3€ L:{&6O P35-,15

a 0108 Antal Trohbosit 29AOOO 1 50.mO - 440-0@ Eal,H

7 0401 Saimonella typhiO ( Wdel ) +1/180 N€garif

a o4o2 Salmonolla typhi H ( WHel ) N69att lf.satf

Men!tstahui
Psnanggung Ja$?b Laboratorium Petugas Pemedk€a

( ) (

c€tak DaE 12 I 13 PM OSOG2023

 PEMERINTAH KABUPAIEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
RAWAT INAP PUSKESMAS NOGOSARI
ASUHAN KEPERA\ilATAN
Nama Pasien : Y.l tMtruo u' Ruang ' [- z
6LJak
Umur :40(w Diagnosa Medis: {l^7 \ovl,

-Icl
Jam
Data Fokus Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Ttd Petugas

[/o/"- t\'\/**rr"* \tq^ W' hvtxw( l-ft*^. to, - two(u,ypr Vtlz

I
tt
?
L$rt'\
$'9s,,,i
'18qt& v*t* . flslyr,lpr t \,tq,( 4
)p \A"\ )
- V\r$,t'tv"'un -
b0-.
tfvftrrr,rhxwt'+V Sk4t4 tbo ,l,*,\
\^01{v* St66l \t\ t t"forv
to{ :Nry
- V"W dl or
drdmlpotnorn W

_pu[', TM I
^,,1tsFTn/
s'Y'furlft
-top ruct[*i(-
'
-*.n1 ts F-NI.
; t1lUUottu-6'{'& (Ll - U^al^\b"t; Oba f
,./
tn/-^
0r i 4
)01
0t0"
G[,Arr adp74- n'ffi?lk- P,
/ lu,/a.u"aQt"
/r@
 )

\-/
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
RAWAT INAP PUSKESMAS NOGOSARI
ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : g,1fl Ruang ,il:
Umur Diagnosa Medis {-[-'
JgL Data Fokus Diagnosis Keperawatan Tuj uan Intervensi Implementasi Evaluasi Ttd Pehrgas
Jam

lo
b
9c -.r$p.n ArW kr w V
- Vbcrthr '-fNi ' lttrPruh r q{
r\ n S
Vw
ffiar,r A$ IYUM,'L
W-t
W'#n" NYdfu Irr\\urN dL
b
H\nbCIr r,e l. \&An^k ltttdlo A .\

\-- *4\ ftt

^\Y{t(
-h;r ttv-rLr .\,fet ff t- F^"2
&,
ilh 'ht n*l-'- .-w-*'{7 Ftc'^^^l- o'- 1.F'
fo,^
- frd-S r-\Pt - rv^,-- t6-[O>--r lt'" --r'gcl.'L /t- /
J *t-o'
- h\^b 6^ & -,,-fitalab
r bJ+^ L
L t-.h
- &" W f",( aL h-\- "tY[' )

t?
Dz-L
llrlA 4"1
Un"t t-
"4r+
f" ffim
At-r^-ta D,@-
a-d* /x. b-^a'94
(k
-? 11
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura KM 1 , Nogosari, Boyolali 57378
Provinsi Jawa Tengah, Tlpn 0271 2932244
email kmnogosari b olali.go.id

FORMUTIR SKRINING GIZI

NAMA : LllMrhJ4., Tanqgal
No, RM I : 0\'9l9tO ) Ruang
UMUR BB BBh TR AfiIVITAS
-JK rF6
40th ILDP ST ks --tN- ke cm
PARAMETER
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penu runan BB yanq tidak dikehendaki?
Tidak (0)
Yal Tldak kin 2
Jika i ba ak urunan BB an hila
1-5
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak kin 2
h asu makan asien sulit dikarenakan nurunan nafsu makan?
Tidak
Ya Cb
Total SKOR 9
Score 2 atau lebih - asien beresiko malnutrisi

FORMULIR SKRINING GIZI LANSIA

NAMA Tanggal
UMURYJK BB TB
SKRINING
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan t{akhir karena kehilangan nafsu makan,
gangguang pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
_ 2 : allrpan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = Tidak tahu
2 = Penurunan berat badan antara t hingga 3 Kg
3 = tidak ada berd badan
(- Mobilitas (Kemampuan bergerak)
0 = terbatas ditempat tidur atau kursi
'l = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian keluar rumah
? = dqpat bepergian keluar rumah
D. Menderita tekanan (slres) psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
O-ya 2 = tirj*
E. Gangguanneuropsikologis
0 = dimensia atau resi berat 1 = dimensia rinqan
F l. lndeks Massa Tubr.,lh (lMT)
0 = IMT <19 Kg/m2
1 = IMT '19 hingga <21 Kg/m2
2 = IMT 21 hingga .23 Kgy'm2
3=lMT>23 m2
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 cm
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 cm
TOTAL SKOR
Skor 12-'14 = Status Gizi Normal, Skor 8-'11 = Beresiko Gizi Kurang,
Skor 0-7 = Status Gizi Kura
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura KM 1 , Nogosari, Boyolali 57378
Provinsi Jawa Tengah, Tlpn O271 2932244
email: p kmnog osari@boyolali.go.id

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Nama Orang Tua Umur No. Rekam Medik
no{L ot?ll6ot)
Jn - l"rurnda*
Dia nosis Medis :

ASSESMEN GIZI
Antro metri
BB: tf kg TB: I cm IMT : .f kg/m2 BB/U o/o

LK:
ctTt
LILA :
4 cm
t
TBIU Yo

BB/TB Yo

LLA/U : %o

B okimia
Klinik / Fisik ,L'tthh4h
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
Telur
Susu sapi&produk turunannnya
Kacang kedelai / tanah
Gluten / gandum
Kebiasaan Makan :
6^!." e.sy4^ fuI wuo' Ye'" fu^s* \x.
DIAGNOSIS GIZI
t'Jt t.l lqn^$*t" l40httlEt. W fu4
I TNTERVENST ctzt
l,q\tanw-
Diet 0et tmtng (KT(

ZatGizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal) lo Energi
Protein (g) 1{' Protein :
Cairan : (\
ITORING DAN EVALUASI
Perkembangan datra antropometri :

Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi

Perkembangan fisik i klinik :

Perkembangan asupan makan h*r*^ ebIF.

Perkembangan diagnosis gizi :

Dina rda, Al4G

rre Dgro 205 20190t
t(
 FORrV UI,IR }IITODI] 'IAI(\IR{\ I'ISI'AI, SK\LA COI{S'I'OCK

t .4bt\
wfi^nh
I 2
I_i_TTT;
o C) €) ( l9lclo
HART/
D]ET XE'I
TAN(iGAL
\I} I lI IN !P Llr L\ s a i\ti lu IN
I UG'o. ! tr"ota- ltr o L ( \ o o o 6 b
II
@ @ I I
2
n@ I o t \ o o I o I o
:l
II
ro.[-r.on D o ) c, d c) ( 6 I
5
IIIIII
IIIIII
I TIITTIIIII
II IIIIIIIIIIII
6
IIIIII I IIIIIIIIIIII
II II'AI
I(ET
7
IIIIII
s
LH
 PEMEFIINTAH KABL.IPATEN E3OYOLALI
DINAS KESEHATAN BOYOLALI
PIJSKESMAS NOGOSAFT.I
JL. NOGOSAR,I - }<ARTASU R,A }<M -t, NOGOSAFII
BOYOLALI, Kode Pos 5737a Telp. (O271) 293 2244

CEK LIST PEMAHAMAN INFORMASI PN)A SAAT

PEMULANGAN PASITN
No INFORMASI SUDAH BELUM
1 lnformasi tentang tarif pasien yang harus dibayar (bagi pasien
umum).
lnformasi tentang kelengkapan dokumen yang sudah diberikan
pasien (bagi pasien dengan jaminan kesehatan). \./
2 lnformasi tentang diagnose akhir pasien rawat inap dan
perkembangan penyakit pasien selama di rawat(diberikan oleh
doker saat visit terakhir).

3 lnformasi tentang obat yang harus di minum pasien saat di

rumah (macam obat, jenis obat, aturan minum obat ) oleh petugas
jaga medis.

4 lnformasi tentang hal-hal yang harus dilakukan dan dihindarkan

pasien guna pemulihan kesehatannya selama di rumah oleh
petugas jaga medis.

5 lnformasi kapan pasien harus kembali kontrol

Yang Meneri lnformasi Petugas jaga GD / Rawat lnap

(
 PEMERINTAH T<A BUPATEN BO
YOLALI
DIilIAS }<ESE HATAN BOYO LALI
UP TD PUSKE SMAS NO GOSARI
JL. NOGOSARI . KARTASU RA KM
I NOG OSAR'
BOYO LA,LI, xooe Froe szi ,78
IDENTITAS
Nama tul-n>-o
Umur
e4
Jenis kelamin ?
Tanggat
rt. {'>7
LEMBAR EVALUASI PENYULUHAN
KESEFI,ATAN OAN KONSELING
DI UPID PUSKESMAS NOGOSARI

Berilah tanda v atau x yan g bapaUibu

saudara ketahui
NO N F o R MAS
1 Apakah petugas k esehatan YA TI DAK
memberikan informasi tentang
penyakit anda?
2 Apakah pet ugas keseh atan
m em beri ka n inform a S tenta n
pe n obata n s
n it a nd a ?
3 Apa kah petug as n
rnemberikan informasi tentang
hal /
nat yang harus di hindari terhidap
penyakit anda?
A paka petugas ese n
mem ben kan tn formas tentang
pn a k u h id u p be rs h d a n
sehat?
5 a petu gas se n
mem be n ka n nfo rm AS te ntang
ma k a n a n/peng atu ra n tz te rhad /
s ap
k t a nd a ?
6 Apakah petugas kesehatan
me m be n ka n u ntuk contr ol ata U
k u n U an u a n
7 Apa ka h a n da el a S te rhadap
nfo rmas Ya n g di be kan petug a s
keseh ata n

Petugas

( wi )

6Df
W"hvw
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN BOYOLALI
UPTD PUSKESMAS NOGOSART
Alamat : Jl. Nogosari-Kartasura km 1, Nogosari, Boyolali, Telp. 0813 3644 433
Kode Pos 57378
Email : Duskesmas noqosari@yahoo.co. id

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

Ndrna Pasien : .\,(r.&/1&S.&i Umur , ....?4.!-...............
Tanggal Masuk ? :.Q: ?)3 No. RM :
O 1-7136 "oo
No Skor
Keterangan Skor
Penilaian
1 Riwayat Jatuh : dalam waktu dekat atau bulan terakhir
a. Tidak n ()
b. Ya 25
2 Sekunder Diangnosis
a. Tidak
b. Ya
lo 15 t4-
3 Alat bantu yang digunakan
a. Bedrestidengan pertolongan perawaUtanpa alat bantu o o
b. TongkaUkruk/walker lrs15
c. Kursi/furniture
4 Obat-obaUterapi intravena/pemberian terapi hepa,rin
a. Tidak 0
b. Ya 20 )o
Cara berjalan
a. Normal/bedresUrmmobile
I 0 b
b. Lemas 10
c. Ada gangguan berjalan 20
6 Status Mental
a. Sadar akan adanya keterbatasan diri
Ilo
b. Lupa akan keterbatasan diri 25

I Skor Total
II 35-
I Kesimpulan

B-c-
lf, g'&,
uJ1
\j
olrL
Nogosari 2e>.3.....

'1. Skor0-24 resiko jatuh rendah. Petu as /^n,

2. Skor25-44 resiko jatuh sedang.

3. Skor:45 resiko jatuh tinggi ( Beri tanda merah )

(
S"f," firo )
91e0r
 KARTU KEL ILJARGA
hr ^ '-l "t,-l 'I -1 'I
-111 rlnl
rf I rI'I f
1\$. iJ5U-llClJ''UiJtrUUUJ
..-\r,:'r.,
:r:-
i.l
iiit. .-'r , I
,'i .::., -.'' ,

Fl i irlf! ,ra I i
aa: P UBL !X I NDOt\aEsttt fi,.l, i! P,r5 ,,, ., r,1 F,f.i..,,.1
Golongal'-
t. Ir:r'-';. L, \ir _l.l
TeIrl.ial Lahi!
,tl ,jarrr{ !r, '. Datalt'
.:ir :r'
(8) (q)
('r) (2j (si ir) (61 (7)
-l:
.rtq ! jrl :l :. : I:l :5 r.
'.'-;, :,1| '.
(
.r
':
r' l- :|'.'
Sil'.','A;i:i il ._.,r i.i._ i
li'ii ir Sl- iAll ilalsltl . ..: ' - ..
i:i r';l I :ji a:
,L-
L
_

')t l1
Status Tanggai Slalt rs Hullungar Ookur]']r lrr t si Na!rna O!a Tua
N., Kewarganegaraan
PL,rkav,,inan Perka.vrnan Dai.rr Keluarga lio. Pas (l N . . <ITAP
(17)
( 10) (ll) 112J ( l3) ( 14) , :5) {r 6)
SASTRORE"X-) SU[lARiII
: ii_ \'!AKU,l N PAIKT..M
'r'l l iiA R I'1Ai r SUYVARIi
RIJAN SUWARTI

E
.
L]

I(EPl1LA KELUA^iGA (EPALA OINAS KEPENDUDUK/iN D'1\

PENL;ATATAN SIPIL KABUPATEN B{)!
D,(ril,,arkan Tanggal 16-05-2C22 rL"i-

WIh]ARIUAN Drs SUSILO HARTONC)

Tenda larrqarrlcap Jempol N|P 196805291988031C('2
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km. 1, Nogosari, Boyolali 57378,
Propinsi Jawa Tengah, Telp.0813 9364 4433

LEMBAR NSILIASI OBAT

Penggunaan Obat sebelum Masuk Puskesmas idak menggunakan Obat
o Ya, dengan rincian sebagai berikut
NORM Tq
Nama t.t.) om
Tanggal Lahirfumur 4e tt^ L47
Alamat b cln
Riwayat Alergi Obat :
1441" ApLa Atgrgt
Perubahan
Cara
NO Nama Obat Jumlah Dosis Tindak Lanjut Aturan
Pemakaian
Pakai
I o L€njut Aturan Pakai Sama
Nchit n Lan1ut Aturan Pakai Berubah
tr
2 tr Lanjut Aturan Pakai Sama
o Lanjut Aturan Pakai Berubah
U
3 n Lanjut Aturan Pakai Sama
i
n Lanjut Aturan Pakar Berubah
rS
4 n Lanjut Aturan Pakai Sama
D Lanjut Aturan Pakai Berubah
nS
5 o Lanjut Aturan Pakai Sama
tr Lanjut Aturan Pakai Berubah
n Stop
6 n Lanjut Aturan Pakar Sama
D Lar.jut Aturan Pakai Berubah
nS
7 o Lanjut Aturan Pakai Sama
tr Larjut Aturan Pakai Berubah

Sumber Informasi
i*t*i"ii"',-"'' , 9.6 al / oa.r
Nama PasienKelr-gu \ftdft$anq
No Telp. '

Yang Melakukan

at
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km. 1, Nogosari, Boyolali 57378,
Propinsi Jawa Tengah, Telp.0813 9364 4433
e maiI: pkmnogqsajt @bpyslalt Cord

FORMULIRI,DUKASI OBAT
Nama Pasien Ruang Rawat l!
Tanggal Lahir 0 -e -6\ Tanggal Edukasi [a$-aozr
NoRM t

NO NAMA OBAT JUMLAg ATURAN PAKAI KETERANGAN

I ?aracet4rnc,t lDomS - t0 ?rt
2 SuFnalt{-tr- lbn . \ 3E(
3 Fbrq.mteNLcol,}sD i^5, u\.o 4nr
3rr
4 Dmenh[ctrtn t+ sonnq I

5 I

6
7
6
9
10
INDIKASI
Anal getikJMenghi lan gkan Nyeri Anti Dotum dan Obat lain untuk Keracunan
^Antipiretik/Menurunkan Panas Anti Emetika/ Mual dan Muntah
Antiinfl amasi,Menyembuhkan Anti Neoplastik, Imunosupresan dan Obat
I
Radang/Bengkak untuk Terapi Paliatif
V Antiinfeksi/Antibiotik Kardiovask uler/ Obat Jantung
Antivirus Saluran Nafas
'Anti Alergi Vitamin, Mineral, dan Suplemen
Menurunkan Kolesterol/Trigleserida Obat yang Bekerja di Uterus
Menurunkan Asam l]rat Psikofarmaka
Antikonwlsi/Kejang Penguat Kandungan
Antimigrain, Vertigo Desinfektan, Antiseptik Gigi dan Mulut
Diuretik Pelancar ASI I

Anti Parkinson Lamoctrva t$aa'q

Anti Pendarahan
Anti Hipertensi
EFEK SAMPING OBAT YANG MUNGKIN TERJADI
Urticaria, Gatal-Gatal pada Kulit Sering Buang Air Kecil
JMual, Muntah atau Gangguan Saluran Cema Sulit Buang Air Besar
Mengantuk, Pusing, Sakit Kepala
Urine dan Keringat Berwama Merah I

PENYIMPANAN OBAT
obat dalam etiket label 4lindarkan dari jangkauan anak-anak
Simpan di suhu kulkas
zDimpan di tempat kering, suhu kamar
PERIIATIAN
Bila muncul reaksi alergi atau reaksi efek samping yang berlebihan, hentikan penggunaan obat, segera
konsultasikan ke dokter.

PEMBERI EDUKASI PASTEN/KEL ARGA PASIEN

 . =-.,IERN'ITAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEIIATAI\
RAWAT INAP PUSKESMAS NOGOSARI

SURAT KETERANGAN IJIN KELUAR

No. RM:

Nama Pasien Umur Th,bl

Alamat
Keterangan Plang : Sembuh / APS / Meninggal / Rujuk

Diagnosa
Terapi

Nogosari, 20. ......

Tanda Tangan Dokter

( )

Ket : Setiap kontrol / berobat

MP

Harap surat ini selalu dibawa

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
JL. NOGOSARI. KARTASURA Km.'l NOGOSARI & BOYOLALI Kode Pos 57378

RESEP PASIEN RAWAT INAP

Nama Penderita NO. CM

Umur Ruang

Alamat Diagnosa

Saat Obat Diterima

Tanda
Nama Obat Jumlah Aturan Tangan
TTD yg TTD yg
Tanggal
Pakai Dokter
menyerah menenma
kan

L i-
I

l t-
 lndoresia 5'ehat

li
o@trr(tal.i
mt{ltall
yogr,[vo.e Ga; rlas s#u.
^!flra
lrel&&2alm
F#tJlHr:d.r}*iff!
/can*-&d,-t9&