Dokumen Halama

Formulir n
FR-AKD-01B-
01 1/1
Tanggal Revisi
Pengajuan Aktif 1
Perkuliahan Kembali

IDENTITAS DIRI

Nama : .....................................................................................................
NPM : .....................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .....................................................................................................
Telephone / HP : .....................................................................................................
Prodi : .....................................................................................................
Konsentrasi : .....................................................................................................
KA : .....................................................................................................
Kelas : Pagi/Malam/Sabtu (pilih salah satu)

Sehubungan dengan status kemahasiswaan saya pada semester lalu Non Aktif/Cuti
(coret salah satu). Dengan ini mengajukan aktif kembali pada Semester Ganjil/Genap
TA. 20 /20 .

Demikian surat ini dibuat, agar digunakan sebagimana mestinya.

Jakarta, ..........................

Tertanda,
Mengetahui, Pemohon,

( ) ( )
Konsultan Akademik

Menyetujui,

(Reko Subandi, S.Kom., M.Kom)

Kabag Pelayanan Akademik

1. Lembar Putih untuk Akademik 2. Lembar Merah untuk Mahasiswa

© 2010 QUALITY MANAGEMENT SYSTEM ISO 9001:2008 STIAMI