AUSAHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : MELENA DI RUANG DAHLIA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Nama : Qanita Humaimmah Candraning Tyas

NIM : 202201070

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2023/2024
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : MELENA DI RUANG DAHLIA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Telah Disyahkan

Pada tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) (
)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti the
yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna
tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung
dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau
kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal. (bari, 2010)
Perdarahan saluran cerna merupakan setiap perdarahan dari saluran cerna (dari
mulut sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis melena dan perdarahan
rektal. Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan
oleh penyakit saluran cerna bagian atas, sedangkan melena adalah keluarnya feses
berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disbabkan
oleh perdarahan usus proksimal (Grace, 2017)
Perdarahan saluran saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari
bagian proksimal ligamentum treitz dengan manifestasi klinik berupa hematemesis
dan melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarnah merah
terang atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan
saluran cerna atas yang keluar melalui rectum dan berwarna kehitaman atau seperti
teh. Pada perdarahan saluran cerna yang masif , dan darah yang keluar melalui rectum
dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat dalam
saluran cerna (Bararah, 2013)

B. ETIOLOGI
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan didaerah proksimal jejenum
dan melena dapat terjadi tersedniri atau bersama-sama dengan dengan hematemesis
paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar
kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena merupakan
suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit menurut
(Nurafif, 2015)
Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1. Varises esophagus Penderita hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esophagus, tidak mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan
berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan
asam lambung.
2. Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena
daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itu pun tidak massif.
3. Sindroma Mailory – Weiss Suatu komdisi yang ditandai dengan robekan pada
selaput lender, yang terletak dibawah kerongkongan. Robekan tersebut biasanya
linear dan muncul dipersimpangan yang menghubungkan esofagus dan lambung,
robekan tersebut rentan terhadap pendarahan. Biasanya disebabkan karena terlalu
sering muntahmuntah hebat dan terus menerus.
4. Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan
lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering
timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali
mengakibatkan pendarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan
duodenum.
5. Esofagogastritis korosiva Pernah ditemukan penderita wanita dan pria yang
muntah darah setelah tidak sengaja meminum air keras untuk patri. Air keras
tersebut mengandung asam sitrat dan asam HCI yang bersifat korosif untuk
mukosa mulut, esophagus dan lambung. Penderita juga mengeluh nyeri dan panas
seperti terbakar dimulut, dada, dan epigastrum.
6. Grastitiserisovahemoragiika Hematemesis melena tidak massif dan timbul setelah
penderita minum obatobatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.
7. Tukak lambung Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu
hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena
lebih dominan dari hematemesis.
8. Karsinoma lambung Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase
lanjut dengan keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan
lemah. Jarang mengalami hematemesis, tetapi sering melena.
C. MENIFESTASI KLINIS
Gejala Melena menurut (Nurafif, 2015) terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih
menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan
gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala – gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan
diare. Demam, berat badan turun, lekas lelah, ascites,hidratonaks dan edemo.
2. Icterus kadang – kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecolatan.
3. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.
4. Kelailan pembulu darah seperti kolateral didinding, koput medusa, wasir dan
varises esofagus.
5. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadi melena menurut (Grace, 2017)sebagai berikut :
1. Ulkus peptikus
Ulkus peptikus terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini
tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida) dan
pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan` konsentrasi dan kerja
asam pepsin, atau berkenan dngan penurunan pertahanan normal dari mukosa.
Mukosa yang rusak tidak dapat menskresi mucus yang cukup bertindak sebagai
barrier terhadap asam klorida.
2. Sekresi Lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa :
a. Fase sefalik yaitu, fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangna,
bau, atau rasa makanan yang bekerja pada reseptorkortikal serebral yang pada
gilirannya merangsang saraf.
b. Fase lambung yaitu, fase lambung dilepaskan asam lambung sebagai akibat
dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung.
c. Fase usus yaitu, makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon
yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.
3. Barrier Mukosa Lambung
 Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan
lambung itu sendiri. Factor lainnya yang mempengaruhi pertahanan mukosa
adalah suplai darah, keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan regenersi
sel lepitel.
a. Hiperbsekresi asam lambung
b. Kelemahan barrier mukosa lambung. Apapapun yang menurunkan produksi
mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah ulserogenik : salisilat,
obat anti inflamasi non steroid, alcohol, obat anti inflamasi.
4. Sindrom zollinger-ellison
Sindrom ini di identifikasi melalui temuan : hipersekresi getah lambung, ulkus
duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
5. Ulkus stress
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau
area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kejadian
stress misalnya : luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ multiple.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( inflamasi )
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
 Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mangangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri

Objektif
 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif ( mis, waspada, posisi menghindari nyeri )
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Manrik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
 Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glukoma

B. Definisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan

 Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
 Penyebab
1. Ketidak mampuan menelan makanan
2. Ketidak mampuan mencerna makanan
3. Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis, dinansial tidak mencukup)
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)
  Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

Objektif

1. Eising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
 Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrom
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amvotropic lateral sclerosis

C. Interlorensi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan

 Definisi
Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari – hari
 Penyebab
 1. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh lelah

Objektif

1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas
3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekana darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis
 Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal
D. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhungan dengan penurunan HB
 Definisi
 Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat menganggu
metabolisme tubuh
 Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis, merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis, diabetes
melitus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)

Objektif

1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankie-brachial <0,90
4. Bruit femarol
 Kondisi Klinis Terkait
1. Tromboflebilitas
 2. Diabetes melitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongestif
6. Trombosis arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
E. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
 Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau
lambung yang dapat mengakibatkan muntah
 Penyebab
1. Gangguan biokimiawi (mis, uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan prankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi (mis, neuroma akustik, tumor otak primer atau
sekunder, matestasis tulang di dasar tengkorak)
8. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis, keganasan
intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital (mis, glukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis, kecemasan, ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologi
18. Efek toksin
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh mual
2. Merasa ingin muntah
3. Tidak berminat makan

Objektif

(tidak tersedia)

 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Merasa asam di mulut
2. Ssensasi panas/dingin
3. Sering menelan

Objektif

1. Saliva meningkat
2. Pucat
3. Diaforesis
4. Takikardia
5. Pupil diatasi
 Kondisi Klinis Terkait
1. Meningitis
2. Labirinitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis
5. Ulkus peptikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intraabdomen
8. Penyakit meniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dukungan Nyeri Akut : Pemberian analgesik
Observasi
1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5) Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
1) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal
2) Pertimbangkan pengguanaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons
pasien
4) Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

Dukungan Nyeri Akut : Manajement Nyeri

Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Dukungan Nausea : Manajemen mual

Observasi

1) Identifikasi pengalaman mual

2) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu
makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran dan tidur)
3) Indentifikasi faktor penyebab mual (misalnya pengobatan dan prosedur)
4) Monitor mual (misalnya frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
5) Monitor asupan nutrisi

Terapiutik
1) Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misalnya bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (misalnya kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna
5) Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya: biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Edukasi
1) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2) Anjurkan sering memebersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3) Anjurkan makan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4) Anjurkan menggunakan tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya: biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi musik dan akupresur)
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu