KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

Direktorat,Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No 38 Samarinda-Kalimantan Timur Kode Pos 75123 Telepon : (0541)738153 Fax : (0541)768723
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan cemara No.53 Balikpapan Telepon (0542)424704 Fax : (0542) 415551
Surat Elektronik : poltekkes_md2007@yahoo.co.id Laman : http//poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

I. PENGKAJIAN
A. Pengkajian Keluarga
1. Identitas Keluarga
a. Kepala Keluarga
Nama KK : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

b. Anggota Keluarga
No. Nama Jenis Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Hub. Keluarga
Kelamin Bangsa

c. Type keluarga
( ) Extended Family

42
 ( ) Nuclear

d. Genogram

e. Tahap Perkembangan dan Tugas Keluarga

(1) Tahap perkembangan keluarga saat ini (Carter & McGoldrick)
( ) Tahap I ( ) Tahap V
( ) Tahap II ( ) Tahap VI
( ) Tahap III ( ) Tahap VII
( ) Tahap IV ( ) Tahap VIII
(2) Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Status Kesehatan Keluarga dalam 1 tahun terakhir
No. Nama Jenis Umur Gangguan Kesehatan Waktu Kondisi saat ini
Kelamin yang sedang/pernah
diderita

b. Kematian anggota keluarga dalam 1 tahun terakhir

No. Nama Jenis Kelamin Umur Saat Meninggal Penyebab

43
 c. Riwayat kesehatan keluarga
(1) Riwayat kesehatan keluarga inti
(a) Riwayat penyakit keturunan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(b) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(c) Sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(d) Pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(2) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
(a) Riwayat kesehatan keluarga dari pihak suami
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(b) Riwayat kesehatan keluarga dari pihak istri
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3. Keadaan Kesehatan Lingkungan Keluarga

a. Perumahan
(1) Status pemilikan rumah
 Milik sendiri  Menumpang
 Kontrak  ……………………………..
(2) Jenis bangunan

44
  Permanen  Kayu
 Semi permanen  Gedek

(3) Jenis lantai

 Tegel  Papan
 Semen  Tanah
(4) Komposisi ruangan
 Ruang Tamu  Dapur
 Ruang Makan  Kamar Mandi
 Ruang Tidur  Kakus
 Ruang Keluarga  Gudang
(5) Kebersihan rumah
 Cukup
 Kurang
(6) Sumber penerangan
 Listrik PLN
 Genset
 …………………………
(7) Media pencahayaan dan sirkulasi udara di dalam rumah
 Jendela
 Pintu
 Ventilasi
(8) Pengaturan alat rumah tangga
 Bersih dan teratur
 Kotor dan tidak teratur
 ......................................
(9) Luas bangunan .............................. meter persegi
(10) Denah rumah

45
b. Sumber Air
(1) Sumber air minum
 Ledeng (PAM)  Sungai
 Sumber Gali  Mata Air
 Sumur Pompa Tangan  Penampungan Air Hujan
(2) Tempat mengambil air untuk mencuci
 Ledeng (PAM)  Sungai
 Sumber Gali  Mata Air
 Sumur Pompa Tangan  Penampungan Air Hujan
(3) Status Pemilikan
 Milik Sendiri  Bersama
 Menumpang  Umum
(4) Keadaan air secara mikroskopis
Keterangan : Beri alasan (warna apa, bau apa, rasa apa)
(a) Untuk air minum : Warna ( ), Bau ( ), Rasa ( )

…………………………………………………………..
(b) Untuk cuci : Warna ( ), Bau ( ), Rasa ( )

…………………………………………………………..
(5) Penggunaan Air Minum
 Dimasak
 Kadang-kadang dimasak, alasan …………………………………………….
 Tidak dimasak, alasan ………………………………………………………..
 Air isi ulang
 Mesin pengolah air minum
(6) Keadaan tempat penampungan air
 Terbuka
 Tertutup
(7) Keadaan gentong/bak mandi

46
  Ada jentik nyamuk
 Tidak ada jentik nyamuk

c. Jamban keluarga
(1) Tempat pembuangan kotoran (BAK dan BAB)
 Kakus  Sawah
 Selokan  ...................................
 Kolam
(2) Status Pemilikan
 Milik Sendiri  Bersama
 Menumpang  Umum
(3) Jenis Jamban
 Cemplung  Septik Tank
 Angsa Latrine  ...................................
(4) Keadaan jamban
 Bersih
 Kotor
(5) Jarak sumber air minum dengan jamban
 Kurang dari 5 meter
 5-10 meter
 Lebih dari 10 meter

d. Sampah
(1) Cara keluarga membuang sampah
 Tempat pembuangan sampah umum  Ditimbun/ dikubur
 Di selokan  Sembarang tempat
 Di sungai  Dibakar
(2) Masalah yang menyangkut sampah
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

e. Pembuangan air limbah

47
 (1) Jenis Limbah : Rumah Tangga ( ), Kandang ( ), Industri ( )
(2) Pembuangan Limbah : Ke sungai ( ), Halaman ( ), Bak Penampungan ( )
(3) Saluran Limbah : Terbuka ( ), Tertutup ( )

(4) Jarak Limbah dengan sumur : Kurang 10 meter ( ), Lebih 10 meter ( )

(5) Kebersihan : Kurang ( ), Cukup ( )

f. Kandang ternak
(1) Pemilikan : Ya ( ), Tidak ( )
(2) Jenis Ternak : Ayam ( ), Kambing ( ), Sapi ( )
(3) Letak Kandang : Kolong Rumah ( ), Samping Rumah ( )
Belakang Rumah ( ), Dalam Rumah ( )
(4) Kebersihan : Kurang ( ), Cukup ( )
(5) Tempat Pembuangan Kotoran Ternak : Sungai ( ), Dalam Tanah ( )

g. Halaman
(1) Pemilikan : Ya ( ), Tidak ( ), Luas ................... meter
(2) Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan ..................................
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( )

4. Fasilitas Sarana Kesehatan Keluarga

a. Kepemilikan jaminan sosial kesehatan
(1) Pemilikan Jaminan Sosial Kesehatan : Ya ( ), Tidak ( )
(2) Jika ada :
 BPJS  Asuransi Kesehatan Pribadi
 Jamkesda  ..............................................
b. Pemanfaatan sarana kesehatan
(1) Tempat fasilitas kesehatan yang dituju jika keluarga sakit
 Puskesmas, Pustu, Posyandu  Dukun
 Dokter Praktik, Bidan/Perawat  ……………………................
 Rumah Sakit
(2) Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan terdekat
 Kurang dari 3 kilometer
 Lebih dari 3 kilometer

48
 (3) Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu menuju ke tempat
pelayanan kesehatan
 Kendaraan Pribadi  Ambulans
 Kendaraan Umum  ……………………................
c. Akses informasi kesehatan
(1) Sumber informasi kesehatan yang pernah diperoleh
 Petugas kesehatan
 Media massa, jenisnya .........................................................................................
 Lain-lain ...............................................................................................................
(2) Kegiatan pendidikan kesehatan yang pernah diikuti
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(3) Kelompok jaringan sosial kesehatan yang diikuti
 Tabulin
 Kumpulan donor darah
 ......................................................

5. Pola Fungsional Kesehatan Keluarga

a. Pola makan keluarga
(1) Jenis makanan pokok
 Nasi  Singkong
 Jagung  Ubi
 Sagu  ……………………................
(2) Menu makanan keluarga sehari-hari
 Nasi + lauk + sayur + buah + susu  Nasi + lauk /sayur
 Nasi + lauk + sayur + buah  ……………………................
 Nasi + lauk + sayur
(3) Frekuensi makan/hari
 1 kali  3 kali
 2 kali  Lebih dari 3 kali

49
 (4) Cara pengolahan makanan
 Memenuhi syarat kesehatan
 Tidak memenuhi syarat kesehatan, alasan …………………………………...
(5) Cara penyajian makanan
 Disajikan langsung setelah dimasak
 Sisa kelebihan makanan disajikan/dipanaskan kembali
(6) Makanan pantangan dalam keluarga
 Ya
Siapa .................................................................................................................
Jenis makanan pantang .....................................................................................
Alasan ...............................................................................................................
 Tidak

b. Pola rekreasi dan hiburan

(1) Kesempatan rekreasi bersama keluarga
 Seminggu sekali  Setahun sekali
 Sebulan sekali  Tidak pernah, alasan …………….......
(2) Aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang
 Olahraga  Menonton televisi
 Membaca  Mendengar radio
 Keterampilan Tangan  ……………………………….

c. Pola personal hygiene keluarga

No. Nama Mandi Sikat Cuci Ganti Baju/ Kebersihan Tangan & Kaki Ket
Gigi Rambut Pakaian Dalam Kuku Tangan Kaki

50
6. Keadaan Psikososioekonomi kultural spiritual
a. Psikologis
Status Emosi
(1) Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang
sakit ........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........
(2) Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (ada anggota keluarga yang
meninggal) .............................................................................................................
....................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Konsep Diri dan Peran
(3) Apakah ada konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang
 Ya
 Tidak
Jika Ya, sebutkan dan jelaskan ..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(4) Apakah ada perubahan/ konflik/ ketidaksesuaian peran dalam keluarga
 Ya
 Tidak
Jika Ya, sebutkan dan jelaskan ..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

b. Sosial
Pola interaksi antar sesama anggota keluarga
(1) Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga
 Pagi hari  Malam hari
 Siang hari  Tidak tentu

51
(2) Dalam situasi apa interaksi terjadi
 Makan bersama  Rekreasi
 Nonton televisi  ………………………………
(3) Apakah ada waktu tertentu untuk berkumpul dalam keluarga
 Tidak ada
 Ada, kapan ..................................................
……………………………………...
(4) Jelaskan pola interaksi keluarga (antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak, ibu
dengan anak, anak dengan anak) ...........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(5) Apakah ada perselisihan atau konflik yang terjadi antar anggota keluarga, jika
ada jelaskan dan bagaimana pemecahannya ..........................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pola interaksi antar keluarga dengan masyarakat

(1) Apakah ada interaksi keluarga dengan masyarakat
 Ya
 Tidak
(2) Kapan interaksi keluarga dengan masyarakat sering terjadi
 Pagi hari  Malam hari
 Siang hari  Tidak tentu
(3) Apakah ada perselisihan atau konflik yang terjadi antar anggota keluarga
dengan masyarakat, jika ada jelaskan dan bagaimana pemecahannya ..................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pola pertahanan dalam keluarga
(1) Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara :

52
  Mandiri  Minta bantuan orang lain
 Bersama-sama  …………………………
(2) Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahanannya
 Acuh tak acuh  Minta bantuan orang lain
 Membantu mencari jalan keluar  …………………………
(3) Jika masalah tidak teratasi, bagaimana keluarga menanganinya ...........................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pengambilan keputusan dalam keluarga

(1) Dalam menghadapi masalah kesehatan, yang mengambil keputusan untuk
pemecahan :
 Kepala keluarga  Orang lain yang mempunyai ikatan
 Isteri keluarga
 Anak-anak  Keputusan bersama
Pembagian tugas dalam keluarga
(1) Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota keluarga
 Tidak ada
 Ada
(2) Jika ya, bagaimana pengaturannya .........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

c. Ekonomi
(1) Apakah pendapatan dapat memenuhi kebutuhan keluarga
 Ya
 Tidak
Jika tidak, bagaimana mengatasinya .....................................................................
.................................................................................................................................
(2) Apakah keluarga memiliki simpanan keuangan
 Ya
 Tidak

53
 (3) Siapa yang menentukan penggunaan keuangan keluarga
 Kepala keluarga  Anak
 Isteri  ………………………………..
 Anak-anak

d. Kultur
Adakah Adat istiadat/ tradisi budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan, jika ada,
jelaskan ………….............…………………………………………………………….
……………………………………................................................................................
.................................................................……………………………………………...

e. Spiritual
Adakah tradisi keagamaan yang dapat mempengaruhi kesehatan, jika ada, jelaskan
……………………………………………………………………………....................
………………………....................................................................................................
..................................……………………………………………………………..........

54
B. Pengkajian Individu
1. Kesehatan Ibu Hamil
a. Usia ibu hamil :
 < 20 tahun  20-35 tahun  > 35 tahun
b. Ini adalah kehamilan ke :
 Pertama  Kedua  Ketiga  Keempat  > Empat
c. HPHT …………………… usia kehamilan ibu saat ini ……………...…………
minggu
d. Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya :
 < 2 tahun  > 2 tahun
e. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini
 Jantung  Anemia
 Diabetes  Asma
 Hipertensi  ……………………
f. Keluhan selama kehamilan :
(1) Trimester I
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
(2) Trimester II
………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
(3) Trimester III
……………………………………………………………………………………
….............................................................................................................................
g. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan selama kehamilan :
(1) Trimester I
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….....
(2) Trimester II
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
(3) Trimester III
………………………………………………………………………………….....

55
 h. Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilannya :
 Ya  Tidak, alasan ………
Frekuensi pemeriksaan kehamilan :
Trimester I ……….. kali Trimester II …….. kali Trimester III …….. kali
i. Apakah ibu memiliki buku KIA :
 Ya  Tidak
Ibu hamil termasuk dalam kategori kehamilan :
 Risiko rendah  Risiko tinggi  Risiko sangat tinggi
Status gizi ibu hamil :
 Gizi lebih  Gizi baik  Gizi kurang
Ukuran lila ibu ………………….. Kenaikan berat badan selama hamil …………
Penkes yang pernah di dapat :
……………………………………………………………………………………….
….................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
j. Apakah riwayat persalinan yang lalu bermasalah :
 Ya  Tidak
Jika ya, sebutkan ……………………………………………………………………
k. Rencana persalinan : Tempat ……………………….. ditolong oleh ………....……
l. Persiapan rujukan dan kegawatdaruratan :
Tempat rujukan terdekat …………………………………………………………
Alat transportasi ke tempat rujukan ………………………………………………...
Calon donor darah …………………………………………………………………..
Persiapan keuangan …………………………………………………………………

2. Kesehatan Ibu Nifas (Postpartum & Post Abortus)

a. Periode ibu nifas …………. hari
b. Apakah ada masalah dalam masa nifas ini :
 Ya  Tidak
Jika Ya, sebutkan …………………………………………………………………..
Tindakan yang dilakukan ………………………………………………………….

56
 c. Apakah ibu nifas menyusui :
 Ya  Tidak
Jika ya, ASI saja/campuran ………………………………………………………..
Jika tidak, alasan …………………………………………………………………...
Jenis makanan yang diberikan ……………………………………………………..

3. Kesehatan Akseptor KB
a. Apakah PUS dalam keluarga saat ini menjadi akseptor KB
 Ya
 Tidak, alasan ……………………………………..……………………………..
b. Jika Ya, jenis kontrasepsi apa yang sedang digunakan
 Kontrasepsi sederhana : MAL ( ), kondom ( ), coitus interuptus ( ), kalender ( )
 Kontrasepsi modern : Pil ( ), suntikan ( ), implant ( ), IUD ( )
 Kontrasepsi mantap : Vasektomi ( ), tubektomi ( )
c. Apa alasan PUS memakai alat kontrasepsi tersebut
 Menunda kehamilan
 Menjarangkan kehamilan
 Mengakhiri/tidak ingin hamil lagi
d. Siapa yang mendorong akseptor untuk menggunakan alat kontrasepsi
 Kesadaran sendiri  Disuruh pamong
 Disuruh petugas kesehatan  ………………………………..
e. Apakah ada keluhan pada saat menggunakan alat kontrasepsi
 Tidak
 Ya, Sebutkan ……………………………………………………..
f. Apakah pernah memeriksakan diri terkait masalah/keluhan terkait penggunaan
kontrasepsi
 Tidak
 Ya, kemana ………………………………………………………..

57
4. Kesehatan Reproduksi (Ginekologi)
WUS : 15-49 tahun dan masih menstruasi
a. Riwayat keluhan terkait kesehatan reproduksi
Perdarahan diluar haid
(1) Pernahkah WUS dalam keluarga mengalami perdarahan diluar haid
 Tidak
 Ya
Jika ya, jelaskan kapan, bagaimana lamanya, banyaknya, warnanya,
konsistensinya dan baunya …………….....…………..…………………...…….
…………………………………………………………………………………...
(2) Apakah sudah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terkait adanya
keluhan perdarahan di luar haid
 Ya
 Tidak, alasan ………......………………………………………………….….
Keputihan
(3) Pernahkah WUS dalam keluarga mengalami keputihan
 Tidak
 Ya
Jika ya, jelaskan kapan lamanya, banyaknya, warnanya, konsistensinya dan
baunya ……………………………………….…………......................................
…………………………………………………………………………………....
..................………………………………………………………………………..
(4) Apakah sudah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terkait adanya
keluhan keputihan
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………………………………….....
Gangguan Kesehatan reproduksi lainnya
(5) Jenis gangguan kesehatan reproduksi yang pernah dialami, jelaskan …………....
…………………………………………………………………………………….
(6) Apakah sudah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terkait adanya
keluhan
 Ya

58
  Tidak, alasan ………………………………………………...……………..
b. Riwayat operasi/pembedahan (kasus ginekologi)
(1) Pernahkah WUS melakukan operasi/pembedahan terkait kesehatan reproduksi
(ginekologi)
 Ya
 Tidak
(2) Jika Ya, apa jenisnya :
 Kista ovarium
 Mioma uteri
 Fibroadenoma mammae
 Histerektomi
 ………………………..
(3) Apakah masih ada keluhan pasca operasi
 Tidak
 Ya, jelaskan ………………………………………………………………...

c. Deteksi dini gangguan kesehatan reproduksi

(1) Pernahkah WUS melakukan deteksi dini kesehatan reproduksi
 Ya
 Tidak
(2) Jika ya, apa jenisnya :
 IVA
 Papsmear
 SADARI/SARARI
 ………………………
(3) Kapan dilakukan deteksi dini tersebut ……………………….…………………
(4) Bagaimana hasilnya …………….………………………………………………

59
 5. Kesehatan Bayi, Anak, Balita dan Anak Prasekolah (usia 0-5 tahun)
No Nama Umur Berat Badan Imunisasi Tempat
Lahir Saat ini BCG DPT Polio Campak Hepatitis
I II III I II III IV I II III

(1) Apakah status imunisasi dasar anak lengkap

 Ya
 Tidak, alasan …………………………………
(2) Apakah bayi/balita rutin mengikuti kegiatan posyandu
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………
(3) Apakah bayi/balita memiliki kartu KMS
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………
(4) Jika ya, bagaimana kesimpulan grafik di KMS
 Gizi lebih  Gizi kurang
 Gizi baik  Gizi buruk
(5) Jika gizi kurang/buruk, tindakan apa saja yang sudah dilakukan, jelaskan ……...
………………………………………………………………………………….…
(6) Jika dalam keluarga ada bayi (usia 0-1 tahun) apakah masih diberikan ASI
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………
(7) Sampai usia berapa bayi/balita diberikan ASI
 Tidak pernah sejak lahir  6 bulan – 1 tahun
 < 3 bulan  1-2 tahun
 3-6 bulan  > 2 tahun
(8) Apakah ASI saat ini/dahulu diberikan secara eksklusif
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………

60
 (9) Jika tidak, apa jenis makanan pendampingnya
 Susu formula  Makanan bayi (instan)
 Bubur  ………………………
 Pisang
(10) Kapan anak mulai diberikan makanan pendamping
 < 4 bulan  4-6 bulan  > 6 bulan
(11) Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari
 1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali
(12) Jelaskan jenis makanan yang dikonsumsi anak ibu sehari-hari ………..……..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(13) Apakah ada makanan pantangan
 Tidak
 Ya, jenis ……………………………. Alasan ………….…………………..
(14) Apakah anak mendapatkan vitamin A rutin setiap 6 bulan
 Ya
 Tidak, alasan ……………………………………………..…………………
(15) Apakah anak memiliki penyakit tertentu atau kelainan bawaan
 Tidak
 Ya, jenis ……………………………………………………………..
Tindakan apa saja yang telah dilakukan ……………………………………
………………………………………………………………………………

6. Kesehatan Remaja
Remaja awal : 10-12 tahun Remaja tengah : 13-15 tahun Remaja akhir : 16-19 tahun
a. Riwayat menstruasi
(1) Apakah perempuan usia remaja sudah mengalami menstruasi
 Ya, usia menarche …………………….
 Tidak
(2) Bagaimana siklus haidnya
 Teratur, siklus …………. hari
 Tidak teratur

61
 (3) Berapa hari lama haidnya ……………………………………
(4) Apakah ada keluhan selama haid
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa jenisnya …………………………..………………………………….
Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan ………………………....
…………………………………………………..…………………………….......

b. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi

(1) Pernahkah mengikuti penyuluhan tentang kesehatan reproduksi
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa pendidikan kesehatan reproduksi yang pernah didapat …………...
………………………………………………………………………………..…
(2) Jelaskan pengetahuan remaja tentang kesehatan reproduksi ………….………..
………….……………………………………………………………………….

7. Kesehatan Klimakterium & Menopause

Jika didalam keluarga ada lansia perempuan :
Usia lanjut middle age : 45-59 tahun Usia lanjut old : 75-90 tahun
Usia lanjut eldery : 60-74 tahun Usia Lanjut very old : > 90 tahun
a. Riwayat menstruasi
(1) Apakah lansia wanita masih menstruasi
 Ya
 Tidak
Jika ya, bagaimana siklusnya ……………… hari
Apakah ada keluhan selama menstruasi ………………………………………..
Jika tidak, menopause sejak usia ……………………. tahun
Apakah ada keluhan selama berhenti menstruasi ………………………..……..
(2) Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/ masalah terkait menstruasi
…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….

62
b. Deteksi dini kelainan reproduksi (ginekologi)
(1) Apakah lansia wanita memiliki keluhan terkait kesehatan reproduksi
(ginekologi)
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa jenisnya ………………………………………………………...….
Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ……………….…...
…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………...
(2) Pernahkah lansia wanita melakukan deteksi dini kesehatan reproduksi
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa jenisnya …………………………………………………...……...….
Kapan melakukan deteksi dini tersebut …………………………….…………….
Bagaimana hasilnya ……………..……...…………………...……………………

63