PEMBAGIAN JUDUL LAPORAN PENDAHULUAN

No NIM Mahasiswa LP KDM Pembimbing Akademik

1 1420123116 AAN ROKAYAH
2 1420123204 Adri Susanto
3 1420123206 AGNES NETTY IRAWATI Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
4 1420123066 Agung Setia Lestari
5 1420123135 Agus Sutisna
Widyadari Prasetyaningrum
6 1420123114 Andrias Herda
7 1420123146 Anita Yessi Aryanti Hutapea
8 1420123152 ARGINANTI SINAGA Pola Napas Tidak Efektif
9 1420123101 CLAUDIA DEVIANA HESTIWI
10 1420123166 Dahlia Napitupulu
11 1420123211 Dea Wirapraja
12 1420123157 DELFA WATI SILITONGA
Defisit Nutrisi
13 1420123134 Endro maiwandi rizki
14 1420123117 Erlina manihuruk
15 1420123123 Fitria Juli Saputri sitepu
16 1420123103 Fitrisia Agni
Hipovolemia
17 1420123163 Flora simangunsong Monika Ginting
18 1420123109 Florensius ivan
19 1420123151 Franco Sitorus
20 1420123158 Grace Charlita
21 1420123155 Helda Priska Marbun Nyeri Akut
22 1420123132 HENDRA WAHYU WIJAYA
23 1420123161 Hendrawaty purba
24 1420123149 Hetty R. Sianturi
25 1420123205 IDCE BENY DITTA Konstipasi
26 1420123113 Ignasius Yogi Pratama
27 1420123025 Ilham Fathurrahman
28 1420123218 IYENG Retensi Urin
Saurmian Sinaga
29 1420123143 Juli Tiolina Sitorus
30 1420123212 Juni Susanti Br Hutabarat
31 1420123142 JUSTINA B Inkontinensia Urine
32 1420123154 Juwita Herliani
33 1420123167 Lerviani sipahutar Defisit Perawatan Diri

1
No NIM Mahasiswa LP KDM Pembimbing Akademik
34 1420123105 Linselia
35 1420123128 Luluk Haryaty
36 1420123203 MARIANA SUSIANI
37 1420123079 Markus Tonny Nugroho AMK
38 1420123165 MARLINA TOBING
39 1420123159 Martha Ariesta Frisilia S Gangguan Integritas Kulit
40 1420123162 Maruli Tua Simbolon
41 1420123144 MATILDA SUSY PERAWATI PASARIBU

42 1420123106 Maura Puppy

43 1420123160 Milana Srihesty Manan
Risiko Infeksi
44 1420123111 Nela Okselia Saga
45 1420123156 NORA TIAR ROSIDA SIAHAAN
46 1420123124 Nylan Nuraeni Anwar
47 1420123164 Oktaulina
Ansietas
48 1420123129 Putri Ance Sianipar
49 1420123147 Rentiana Deny Manulang
50 1420123096 Reza Banyu Alamsyah
51 1420123119 Ridwanto Intoleransi Aktivitas
52 1420123130 Risha Ratna Munandar
53 1420123145 RISMAULI SIHOTANG
54 1420123127 Roro Ratih Gangguan Mobilitas Fisik
55 1420123148 Rosmery Diana
56 1420123168 Sahara Berliana Hutajulu Ira Oktavia
57 1420123076 Salzabilla Hutammy Ailin Gangguan Pola Tidur
58 1420123122 Sapto Dwi Jatmiko
59 1420123150 SARIFIN MANALU
60 1420123133 Selvi Sulistiawati
Gangguan Komunikasi Verbal
61 1420123121 Septiani Veronika
62 1420123169 Sevenniar hura
63 1420123125 Sofyan Arismunandar
64 1420123115 Sri Mulyani
Risiko Jatuh
65 1420123126 Sri Sunarwiati
Liliek Fauziah
66 1420123118 Sri Wahyuni sinaga
67 1420123141 Sumarni
Hipertermia
68 1420123016 Syaiful Rochim

2
No NIM Mahasiswa LP KDM Pembimbing Akademik
69 1420123209 Terry Shaanto Hulu
70 1420123131 Tini Ulfah
71 1420123138 Trina Sobarna
72 1420123039 Vera Tiara Sany
73 1420123112 Wihelmus Arinardo
Hipotermia
74 1420123104 Yosefina Rosanti
75 1420123153 Yunika

3
LAMPIRAN
 FORMAT ACUAN
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Gejala dan Tanda
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan diagnostic
7. Penatalaksanaan
8. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Analisa Data
c. Diagnosis Keperawatan
d. Intervensi dan Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi
 FORMAT ACUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama, tempat tanggal lahir/umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk RS, No Medrec, Diagnosa medis.

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama penanggung jawab, hubungan dengan klien, alamat

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Keluhan saat dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat kesehatan klien sejak timbulnya gejala (sebelum masuk RS) dan penanganan
yang dilakukan dirumah dan di RS sampai dengan menjadi kasus kelolaan.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Penyakit apa saja yang pernah diderita, terutama yang berhubungan dengan
penyakit sekarang

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Catat riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit yang diderita saat
ini. Apakah ada predisposisi genetik terhadap penyakit yang diderita saat ini atau
perilaku yang didapat (memiliki kepribadian tipe A, gaya hidup yang penuh stress)

5. Genogram;
Dibuat 3 generasi

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum
Makan
Jenis makanan
Frekuensi
Jumlah Makanan
Bentuk Makanan
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan
Minum
Jenis minuman
 Frekuensi
Jumlah Minuman
Gangguan/keluhan
2. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan
Warna Bau
Gangguan/Keluhan
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
Malam : (waktu, lama, kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti Pakaian
Gunting Kuku
Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi /Jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
-Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif: GCS

b. Tanda-tanda Vital :
-Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi,
perkusi
Pemeriksaan
 Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, texture, distribusi rambut, hygiene, lesi, massa.
 b. Mata
Pupil, sclera, kongjungtiva, bentuk, secret, fungsi penglihatan, pergerakkan bola mata
c. Hidung
Bentuk, secret, massa abnormal, fungsi penciuman, pernafasan, cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk, ukuran warna, lesi, curemen, fungsi pendengaran.
e. Mulut
Bentuk, mukosa oral, gigi, lidah, pharyng, uvula tonsil, refleks, hygiene.
f. Leher
Peningkatan JVP, KGB, Tyroid, ROM
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakkan rongga dada
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk, Pergerakkan, lesi
- Palpasi : Taktil Premitus
- Perkusi : Batas – Batas paru, Resonan/hiperesonan
- Auskultasi : Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan suara paru
tambahan
i. Jantung
Bunyi, Iktus kordis, batas-batas jantung/pembesaran jantung
j. Abdomen
Bentuk, turgor, distensi, peristaltic, ascites, kelainan organ dalam abdomen
k. Genitalia
Bentuk, secret, hygiene
l. Anus
Lesi, haemoroid, hygiene
m. Kulit
Turgor, suhu, warna, teksture, lesi, hygiene

Pemeriksaan Fisik Persistem

E. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis
b. Persepsi klien terhadap penyakit
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat)
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya
dengan kesehatan/keyakinan akan kesembuhan

F. Data Penunjang
 Laboratorium
 Radiology
 Pemeriksaan EKG, Dll

G. Therapi
 Diet
 Therapi
 I. ANALISA DATA

No/Tanggal Data Etiologi Masalah

DS :

DO :

II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnosa keperawatan actual dan resiko
PES/PE
1. Diagnosa Keperawatan
2. Masalah Kolaboratif (PK)

III. PRIORITAS MASALAH

IV. RENCANA KEPERAWATAN

(Format Terlampir)

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX

VI. EVALUASI
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Nama Mahasiswa :

Nomor Medrec : NPM :

Rencana Keperawatan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
 YAYASAN PERGURUAN TINGGI GEREJA KRISTEN PASUNDAN
INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
SK KEMENDIKBUDRISTEK RI Nomor: 385/E/O/2022
Jl K.H. Wahid Hasyim / Kopo Nomor 161 Bandung − 40234
Telp. (022) 5212326 − 5212327, Fax. (022) 5212326
E-mail : info@institutkesehatan-immanuel.ac.id
Website : institutkesehatan-immanuel.ac.id

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Diagnosa :

NPM : Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai Kriteria Bobot
1 2 3 4
1. Pengertian/Definisi Penyakit C2 10%
2. Patofisiologi* C4 15%
3. Kemungkinan Data Fokus
 Wawancara/keluhan
C4 10%
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Diagnostik
4. Analisa Data* C5 15%
5. Diagnosa Keperawatan C5 20%
6. Perencanaan :*
 Tujuan : SMART
C6 25%
 Rencana Tindakan
 Rasional tiap Rencana
7.  Buku Sumber/ Daftar Pustaka
 Pengumpulan Tepat Waktu
 Tulisan Rapi dan jelas
 Memperhatikan kesiapan diri
untuk melakukan praktek klinik
dengan menyampaikan hasil
bacaan materi kasus yang A3 5%
terkait.*
 Merespon pertanyaan dari
pembimbing dengan tepat
 Merujuk pada referensi (bahan
bacaan ) dalam menyampaikan
ide
Nilai : =……..% Bandung,...................2022
Keterangan : * Kritikal Point Penilai

( )
 YAYASAN PERGURUAN TINGGI GEREJA KRISTEN PASUNDAN
INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
SK KEMENDIKBUDRISTEK RI Nomor: 385/E/O/2022
Jl K.H. Wahid Hasyim / Kopo Nomor 161 Bandung − 40234
Telp. (022) 5212326 − 5212327, Fax. (022) 5212326
E-mail : info@institutkesehatan-immanuel.ac.id
Website : institutkesehatan-immanuel.ac.id

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama :
NPM :
Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai Kriteria Bobot 1 2 3 4
1. Pengkajian Data sesuai hasil (15%) C5, P3, 15%
o Wawancara A4
o Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan Diagnostik

2. Analisa Data (10%) C5 10%

o Akurat dan relevan dengan
permasalahan
o Referensi ilmiah tepat
o Prioritas permasalahan tepat

3. Perencanaan (25%) C6 25%

Diagnosa Keperawatan *
 Menyatakan gangguan kebutuhan
KDM
 Rumusan PES/PE
 Meliputi masalah fisik dan
psikologis

Tujuan *
 Memberikan arah pada tindakan
keperawatan
 Kriteria keberhasilan
 Alokasi waktu sesuai

Rencana Tindakan *
 Perencanaan tindakan untuk
Evaluasi
 1 2 3 4
No Aspek Yang Dinilai Kriteria Bobot
masing-masing diagnosa
keperawatan
 Meliputi tindakan mandiri dan
tindakan kolaboratif
 Meliputi aspek promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitasi
 Rasional tiap tindakan ilmiah dan
etis

4. Implementasi (20%)
Melaksanakan tindakan keperawatan C6, P3, 20%
dengan kreatif sesuai rencana A4
tindakan yang telah dibuat

5. Evaluasi (15%)
Melakukan evaluasi terhadap proses C6 15%
dan hasil tindakan keperawatan yang
dilakukan

6. Pendokumentasian (10%)
Mendokumenasikan askep distatus 10%
C5
klien

7. Pengumpulan tepat waktu dan

tulisan rapi ( 5%) 5%
A4
Jumlah

Bandung ,............................2022
Penilai

( )

Nilai : Bobot X Evaluasi

Nilai :---------------%

Keterangan : * Kritikal Point

 YAYASAN PERGURUAN TINGGI GEREJA KRISTEN PASUNDAN
INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
SK KEMENDIKBUDRISTEK RI Nomor: 385/E/O/2022
Jl K.H. Wahid Hasyim / Kopo Nomor 161 Bandung − 40234
Telp. (022) 5212326 − 5212327, Fax. (022) 5212326
E-mail : info@institutkesehatan-immanuel.ac.id
Website : institutkesehatan-immanuel.ac.id

FORMAT PENILAIAN
SEMINAR KASUS KELOMPOK

Nama Kelompok : Diagnosa Medis:

Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Persiapan Seminar
 Penulisan makalah sesuai dg kaedah EDY 30%
 Media persentasi menarik
2. Pelaksanaan Seminar
 Penggunaan waktu tepat
 Sistimatika penulisan sesuai
 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami
 Penampilan persentasi meyakinkan
 Kemampuan merespon pertanyaan 50%
 Kemmampuan menanggapi pertanyaan
 Mampu memberikan ide-ide
 Mampu menguasai emosi
 Kemampuan menanggapi secara
teoti/konseptual
3 Kerjasama Kelompok
 Semua anggota kelompok perperan aktif
 Kelompok memahami tentang kasus yang di
seminarkan 20%
 Kedrjasam yang baik antara anggota
kelompok
 Mampu menyimpilkan

Bandung,...................2022
Penilai

( )