ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

S DENGAN POST
STROKE DI RUANG KAMBOJA UPTD GRIYA WREDA JAMBANGAN
SURABAYA

Oleh :
Alief Nurdiana
P27820823003

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2024

LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Gerontik pada Tn. A dengan Hipertensi di Ruang Mawar
UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya yang dilaksanakan pada tanggal 26
Februari 2024 sampai 09 Maret 2024 telah disahkan sebagai Laporan Praktek Klinik
Keperawatan Gerontik Semester II di UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya atas
nama Alief Nurdiana NIM P27820823003

Surabaya, 09 Maret
2024
Pembimbing Pendidikan Pembimbing
Ruangan

Ach.Arfan Adinata, S.Kep., Ns., M.Kep

.................................................
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Griya Wreda Jambangan

Didik Dwi Winarno, S.Kep.,Ns., M.KKK

NIP. 198707122010011008

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Permasalahan kesehatan akan meningkat seiring bertambahnya usia. Dalam
perawatan kesahatan beberapa kelompok individu sering disebut sebagai
kelompok rentan, salah satunya adalah kelompok lansia ini dikarenakan lansia
mudah sekali terkena penyakit menular maupun tidak menular, hal ini terait oleh
proses menua pada Lansia dengan bertambahnya usia seseorang akan mengalami
penurunan atau perubahan fungsi seperti fisik, psikis, biologis, spiritual, dan
hubungan sosialnya, serta hal ini memberikan dampak pada berbagai aspek
kehidupa Lansia salah satunya yaitu kondisi kesehatan (Fitrianti & Putri, 2018).
Proses menua pada lansia dapat memperlambat keseimbangan proses
fisiologis, psikologis, sosial lansia sehingga meningkatkan kerentanan terhadap
kondisi kesakitan dan faktor risiko lainya, dan masalah yang berhubungan
dengan Lansia mempengaruhi kualitas hidup atau aktivitas sehari-harinya
(Miller. 2012). Seiring dengan proses penuaan fungsi organ tubuh juga
mengalami penurunan, sistem kardiovaskuler Lansia pun rentan mengalami
gangguan, Gangguan sistem kardiovaskuler pada Lansia dapat terjadi pada
jantung, pembuluh darah dan darah, salah satu gangguan yang sering dialami
Lansia pada sistem organ ini adalah hipertensi.
Pada Lansia hipertensi disebabkan oleh perubahan pada penurunan
elastisitas dinding aorta, katup jantung menebal serta menjadi kaku, kemampuan
jantung memompa untuk darah, hilangnya Elastisitas pembuluh darah dan
meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (Fitrianti & Putri, 2018). Gejala
yang dirasakan oleh penderita hipertensi antara lain: sakit kepala, pandangan
mata kabur, marah-marah, suit tidur, nyeri dada, pusing, tengkuk terasa pegal,
denyut jantung kuat dan cepat. Tanda dan gejala yang muncul ini dapat
mengakibatkan perubahan secara fisik, psikologis, mental, sosial maupanctivate
Go spiritual yang terjadi pada lansia dan mempengaruhi kualitas hidup Lansia
(Pratiwi & Mumpuni, 2017). Hipertensi yang tak terkontrol dapat menimbulkan
gangguan target organ, dan dapat menyebabkan serangan jantung, stroke,
gangguan ginjal, serta kebutaan (Widiana & Ani, 2017).
1.2 Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum
Mengetahui secara spesifik Asuhan Keperawatan Gerontik pada Tn.S dengan
Masalah Kesehatan Hipertensi Di UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya.
1.1.2 Tujuan Khusus
1 Melakukan pengkajian pada Tn.S dengan Masalah Kesehatan Hipertensi Di
UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya.
2 Melakukan analisa masalah, prioritas masalah dan menegakkan diagnose
keperawatan pada Tn.S dengan Masalah Kesehatan Hipertensi Di UPTD
Griya Wreda Jambangan Surabaya.
3 Menyusun rencana asuhan keperawatan pada masing-masing diagnosis
keperawatan pada Tn.S dengan Masalah Kesehatan Hipertensi Di UPTD
Griya Wreda Jambangan Surabaya.
4 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan Masalah
Kesehatan Hipertensi Di UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya.
5 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada Tn.S dengan Masalah
Kesehatan Hipertensi Di UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Konsep Lansia

2.1.1 Definisi Lansia
Lanjut Usia adalah kelompok manusia yang berusia 60 tahun ke atas (Harywinoto &
Setiabudhi 1999 Dalam Buku Sunaryo et al 2016). Lanjut usia adalah sebagian dari
proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara tiba-tiba menjadi tua, tetapi berkembang
dari bayi, anak-anak, dewasa dan hingga akhirnya menjadi tua. Hal ini normal, dengan
perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan yang terjadi pada semua orang
pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu. Lanjut usia
merupakan suatu proses alami yang ditentukan oleh tuhan yang maha esa. Semua orang
akan mengalami proses 16 menjadi tua dan masa tua merupakan masa hidup manusia
yang terakhir. Dimasa ini seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial
secara bertahap.(Azizah, 2012). Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2004, lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam
puluh) tahun ke atas.
2.1.2 Batasan karakteristik
Menurut WHO, usia lanjut dibagi menjadi empat kriteria berikut :
1. Usia pertengahan (Middle Age) usia 45-59 tahun
2. Lanjut usia (Eldrly) usia 60-74 tahun
3. Lanjut usia tua (Old) usia 75-90 tahun
4. Usia sangat tua (Very Old) usia diatas 90 tahun
2.1.3 Karakteristik lansia
Lansia memiliki karakteristik sebagai berikut : berusia lebih dari 60 tahun
(sesuai dengan pasal 1 ayat 2 UU No. 13 tentang kesehatan), kebutuhan dan masalah
yang bervariasi dari rentang sahat sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai
spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondis mal adaptif, lingkungan tempat
tinggal bervariasi (Maryam dkk 2008 dalam Sunaryo et al 2016).
2.1.4 Tipe lansia
Menurut Nugroho (2008) dalam Sunaryo et al(2016), tipe lansia yaitu :
1. Tipe arif bijaksana, lanjut usia ini kaya dengan hikmah pengalaman, menyesuaikan
diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati,
sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan.
2. Tipe Mandiri, lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang hilang dengan kegiatan
baru, selektif dalam mencari pekerjaan dan teman pergaulan, serta memenuhi
undangan.
3. Tipe tidak puas, lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir batin, menentang
proses penuaan, yang menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik
jasmani, kehilanan kekuasaan, status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar,
mudah tersinggung, menuntut, sulit dilayani, dan pengkritik.
4. Tipe pasrah, lanjut usia yang selalu menerima dan menungu nasib baik, mempunyai
konsep habis (habis gelap datang terang), mengikuti kegiatan beribadah, ringan kaki,
pekerjaan apapun dilakukan.
 5. Tipe bingung, lanjut usia yang kagetan, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri,
merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh.
2.1.5 Proses Penuaaan Lansia Menurut Maryam, dkk (2008) dalam Surnatyo et al
(2016) tahap dewasa merupakan tahap tubuh mencapai titik perkembangan yang
maksimal. Setelah itu tubuh mulai menyusut dikarenakan berkurangnya jumlah sel-sel
yang ada didalam tubuh. Sebagai akibatnya tubuh juga akan mengalami penuaan fungsi
secara perlahan-lahan. 18
2.2.6 Tugas Perkembangan Lansia
Menurut Potter & Perry 2009 dalam Sunaryo et al 2016, tugas perkembangan pada
lansia yaitu beradaptasi terhadap penurunan kesehatan dan kekuatan fisik, beradaptasi
terhadap masa pensiun dan penurunan pendapatan, beradaptasi terhadap kematian
pasangan, menerima diri sebagai individu yang menua, mempertahankan kehidupan
yang memuaskan, menetapkan kembali hubungan dengan anak yang telah dewasa,
menemukan cara mempertahankan kehidupan yang memuaskan, menetapkan kembali
hubungan dengan anak yang telah dewasa, menemukan cara mempertahankan kondisi
hidup.
2.2.7 Perubahan Pada Lansia
Perubahan akibat proses menua dijelaskan sesuai fungsi sistem organ tubuh. Sejalan
dengan bertambahnya usia seseorang maka terjadi perubahan sistem organ tubuh yang
berupa penurunan anatomi maupun fungsional organ- organ tersebut. Penurunan
anatomic dan fungsional ini di akibatkan oleh tidak baiknya faktor nutrisi, pemeliharaan
kesehatan dan kurangnya aktivitas. Penurunan fungsional pada lansia mengarah pada
terjadinya gangguan untuk melakukan aktivitas seharihari (ADL) dan aktivitas sehari-
hari independen (IADL) yang akan mempengaruhi kualitas kehidupan individu lansia.
2.2 Konsep Penyakit Stroke
2.2.1 Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah yang disebabkan oleh tersumbatnya
pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti (Nanda Nic-Noc,2015). Stroke merupakan penyebab
ketiga angka kematian dan penyebab pertama kecacatan. Angka morbiditas
lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik
dibandingkan dengan stroke iskemik (Sharif La Ode,2012)
2.2.2 Klasifikasi
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan Intra seebral Perdarahan intra selebral adalah pendarahan dari
salah satu arteriotak ke dalam jaringan otak. Lesi ini menyebabkan gejala yang
terlihat mirip dengan stroke iskhemik (Sharif La Ode,2012)
2) Perdarahan ekstra serebral Perdarahan dicirikan oleh perdarahan arteri di
ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arachnoidea.gejala yang terlihat
jelas penderita tiba-tiba mengalami sakit kepala yang sangat parah dan biasanya
terjadi gangguan kesadaran. Gejala yang menyerupai stroke dapat sering terjadi
tetapi jarang (Sharif La Ode,2012)
b. Stroke non-hemoragik
1) Stroke akibat trombosis serebri Stroke trombotik disebabkan karena adanya
penyumbatan lumen pembuluh darah otak karna trombus yang makin lama
makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penuruna aliran
darah ini menyebabkan iskemik (Sharif La Ode,2012)
2) Trombosis serebri Adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada
prosesoklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal. Emboli serebri selain oklusi
trombotik pada tempat arterosklerosis arrtei serebral,infak iskemik 18 dapat
disebabkan oleh emboli yang terletap pada pembuluh yang lebih distal (Sharif
La Ode,2012)
3) Hipoperfusi sistemik Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan
kondisi iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau
hipovolemi. Berkurangnya aliran darah ke saleluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung (Sharih La Ode,2012)

2.2.3. Patofisiologi
a. Etiologi
1) Stroke hemoragik
a) Perdarahan intraserebral selalu disebabkan oleh pecahnya
arteriarteriosklorotik kecil yang menyebabkan melemahnya pembuluh
darah, terutama oleh hipertensi arterial kronik.penggunaan kokain atau
kadang-kadang obat simptomatik lainnya dapat menyebabkan hipertensi
singkat yang parah yang menyebabkan perdarahan (Sharif La Ode,2012)
b) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid) Stroke hemorage subaraknoid
sering disebabkan oleh kelaianan arteri yang berada di pangkal otak, yang
dinamakan aneurisma serebral. Secara spontan sering berkaitan dengan
pecahnya aneurisma (85%), kerusakan dinding arteri pada otak.
c) Stroke non-hemoragik (Stroke iskemik, infak otak, penyumbtan) Stroke
iskemik dapat dapat dikarenakan oleh pembentukan trombus lokalatau
fenomena embolic, mengakibatkan oklusi dari arteri otak. Emboli bisa
muncul baik dari arteri intra atau ekstrakranial atau termasuk lengkungan
aorta seperti yang terjadi dalam 20% dari semua stroke iskemik (Sharif La
Ode,2012).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke menurut Nurarif Amin Huda dalam
NANDA 2015.
(1) Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible) Jenis kelamin : pria
lebih sering ditemukan menderita stroke disbanding wanita. Usia : makin
tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke Keturunan : adanya
riwayat keluarga yang terkena stroke.
(2) Faktor yang dapat dirubah ( Reversible) - Hipertensi - Penyakit jantung -
Kolesterol tinggi - Obesitas - Diabetes militus - Stress emosional
b. Proses terjadi
1) Stroke hemoragik
a) Pendarahan intra serebral Pada pendarahan intraserebral, perdarahan terjadi
secara langsung ke dalam parnkim otak. Mekanisme yang biasa terjadi dianggap
sebagai kebocoran dari arteri intraserebral kecil yang rusak oleh hiipertensi
kronis. Perdarahan intraserebral terjadi dibeberapa lokasi dalam otak, termasuk
talamus, putamen, otak kecil, dan batang otak. Selain daerah otak yang terluka
oleh perdarahan, daerah sekitar otak dapat rusak oleh tekanan yang dihasilkan
oleh efek gumpalan hematoma (Sharif La Ode,2012) Perdarahan intraserebral
biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma akibat hipertensi maligma.hal
ini paling sering 20 terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak
(Sharif La Ode,2012)
b) Perdarahan ekstra serebral (subarakhanoid) Perdarahan subarakhanoid terjadi
akibat pembuluh darah di sekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi
ekstravasasi darah keruang subarchnoid. Perdarahan ini umumnya disebabkan
oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan arteriovenousmal (Sharif La
Ode,2012) Mekanisme perdarahan karena aneurisma, terdapat bagian lemah
pada dinding arteri. Aneurisma dinding arteri ini dapat mengalami rupture dan
darah keluar ke ruang di sekitar sel-sel otak (Sharif La Ode,2012)
2) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
a) Stroke akibat trombosis serebri
Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan
kolagen dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara
trombosit dan dinding pembuluh darah, akibatnya kerusakan endotel pembuluh
darah. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan
dengan seratserat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang
trombisit dan agregasi tombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat
yang terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zt yang
berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Otak yang hanya merupakan
2% dari berat badan total, menerima perdarahan 15% dari cardiac output dan
memerlukan 20% oksigen yang diperlukan tubuh manusia, sebagai energi yang
diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal. Energi yang diperlukan
berasal dari metabolisme glukosa,yang disimpan di otak dalam bentuk glukosa
atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit, dan memerlukan
oksigen untuk metabolisme tersebut, lebih dari 30 detik gambaran EEG akan
mendatar, dalam 2 mmenit aktifitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit maka
kerusakan jaringan otak dimulai, dan lebih dari 9 menit, manusia akan
meninggal (Sharif La Ode,2012)
b) Emboli serebri
Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri disirkulasi pusat dari
berbagai sumber. Selain gumpalan darah, agregasitrombosit, fibrin, dan
potongan-potongan plak atheromatous, bahan-bahan emboli yang diketahui
masuk ke sirkulasi pusat termasuk lemak, udara, tumor atau metastis, bakteri,
dan benda asing. Tempat yang paling sering terserang embolus serebri adalah
arteri serebri media (Sharif La Ode,2012) Emboli akan lisis, pecah atau tetap
utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal, bergantung pada ukuran,
komposisi, konsistensi dan umur plak tersebut, dan juga bergantung pada pola
dan kecepatan aliran darah (Sharif La Ode,2012)
c) Sistem karotis
Arteri karotis adalah arteri utama yang memasok darah ke otak. Ketika arteri
karotis menyempit atau tersumbat olah plak lemak seperti kolesterol, kondisi
yang dikenal sebagai arteriosclerosis atau pengerasan arteri hasilnya. Hal ini
juga mengakibatkan penyebab utama Stroke. Stroke terjadi ketika salah satu
atau kedua arteri 22 karotis tersumbat dan aliran darah ke otak terganggu,
mengambil pasokan oksigen otak. Stroke berdasarkan lokasi sistem karotis
merupakan akibat dari perubahan proses hemodinamik dimana tekanan perfusi
sangat menurun karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri karotis
(Sharif La Ode,2012) Gangguan pada sistim karotis menyebabkan (1) Gangguan
penglihatan. (2) Gangguan bicara (3) Gangguan motorik (4) Gangguan sensorik

c. Manifestasi klinis
1) Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan
2) Tiba-tiba hilang rasa peka
3) Berbicara cedel atau pelo
4) Gangguan berbicara dan bahasa
5) Gangguan penglihatan
6) Mulut moncong atau tidak simetris
7) Gangguan daya ingat
8) Nyeri kepala berat
9) Vertigo
10) Kesadaran menurun
11) Proses kencing terganggu
12) Gangguan fungsi otak

2.2.4. Pemeriksaan diagnostik

a. Angiografi serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskules
b. Lumbal fungsi, CT Scan,EEG,Magnetic Imaging Resnance
c. USG Doppler (Nanda NIC-NOC,2015)
 2.2.5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan stroke hemoragik
1) Tujuan terapi
a) Mengatasi penyebab dari stroke hemoragik Terapi diberikan sesuai dengan
penyebab
b) Mengatasi perdarahan (Sharif La Ode,2012)
2)Sasaran terapi
a) Penyabab stroke hemoragik
b) Perdarahan
3)Terapi non farmakologi
a) Kendalikan tekanan darah tinggi
b) Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh
c) Tidak merokok
d) Konsumsi makanan yang kaya serat
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Teori
2.3.1 Pengkajian
2.3.1.1 Identitas Diri
Untuk mengetahui identitas lansia, yang biasanya meliputi, nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, aktifitas keluarga,
perkerjaan sebelumnya, alamat sebelumnya, tanggal pengkajian, riwayat penyakit,
genogram, dan status kesehatan saat ini.
2.3.1.2 Riwayat keluarga Menggambarkan silsilah keluarga dengan tiga generasi.
2.3.1.3 Riwayat pekerjaan Menjelaskan tentang pekerjaan lansia sebelum mengalami
serangan Stroke dan menjelaskan pekerjaan saat ini
2.3.1.4 Riwayat lingkungan hidup Menggambarkan lingkungan hidup lansia seperti tipe
rumah, jumlah kamar, jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah.
2.3.1.5 Riwayat rekreasi Menjelaskan tentang penggunaan waktu luang lansia
2.3.1.6 Sumber / system pendukung 18 Meliputi perawat, dokter, apoteker dan tenaga
kesehatan lainnya.
2.3.1.7 Deskripsi harian khusus kebiasaan ritual sebelum tidur Menjelaskan tentang
kegiatan yang dilakukan lansia sebelum tidur.
2.3.1.8 Status kesehatan saat ini Menjelaskan tentang kondisi kesehatan 1 tahun yang
lalu, 5 tahun yang lalu dan keluhan yang masih dirasakan hingga saat ini. Riwayat
penggunaan dan pemakaian obat, siapa yang memberikan resep obat dan kelengkapan
status imunisasi lansia serta makanan dan minuman apa yang harus dihindari dan
dikonsumsi agar Stroke tidak bertambah parah.
2.3.1.9 Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan fisik adalah suatu proses memeriksa tubuh dan fungsinya dari ujung
kepala sampai ujung kaki (head to toe) untuk menemukan adanya tanda-tanda dari
suatu penyakit. Pemeriksaan fisik biasanya menggunakan teknik seperti inpeksi
(melihat), auskultasi (mendengar), palpasi (meraba), dan perkusi (mengetuk).
b) Pada pemeriksaan kepala dan leher meliputi bentuk kepala, kulit kepala, tulang
kepala, jenis rambut, warna rambut, pola penebaran rambut, kelainan, struktur wajah,
warna kulit. Kemudian pemeriksaan pada mata meliputi kelengkapan dan kesimetrisan,
kelopak mata/palpebral, kornea mata, konjungtiva dan sclera, pupil dan iris, ketajaman
penglihatan/visus, tekanan bola mata dan kelainan yang ada pada mata. Kemudian pada
hidung meliputi cuping hidung, lubang hidung, tulang hidung dan septum nasi. Pada
telinga meliputi bentuk telinga, ukuran telinga, ketegangan telinga, lubang telinga,
ketajaman pendengaran menggunakan test weber, rinne dan swabach. Pada mulut dan
faring meliputi keadaan bibir, keadaan gusi dan gigi, keadaan lidah, palatum atau
langit-langit dan orofaring.Kemudian pada leher meliputi posisi trachea, tiroid, suara,
kelenjar lympe, vena jugularis dan denyut nadi karotis.
c) Pemeriksaan payudara dan ketiak meliputi ukuran dan bentuk payudara, warna
payudara dan aerola, axilla dan clavicula serta kelainan-kelainan lainnya pada ketiak
dan payudara. Pemeriksaan thoraks/dada/tulang belakang meliputi inspeksi (bentuk
thoraks dan penggunaan otot bantu pernafasan), palpasi (vocal premitus), perkusi dada
dan auskultasi (suara nafas, suara ucapan dan suara nafas tambahan).
d) Pemeriksaan jantung meliputi inspeksi dan palpasi jantung, perkusi batas jantung
(basic jantung, pinggang jantung, apeks jantung).Auskultasi pada jantung (bunyi
jantung 1, bunti janutng 2, bunyi jantung tambahan, bising/murmur dan frekuensi bunyi
jantung).
e) Pemeriksaan abdomen saat inspeksi meliputi bentuk abdomen, benjolan/massa, dan
bayangan pembunuh darah. Saat auskultasi adalah mendengarkan bising atau peristaltic
usus.Saat palpasi meliputi nyeri tekan, benjolan/massa, pembesaran hepar, lien dan titik
Mc. Burney.Saat perkusi meliputi suara abdomen dan pemeriksaan asites abdomen.
f) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya pada anus dan perineum meliputi pubis, meatus
uretra dan kelainan lainnya.Sedangkan pada anus dan perineum meliputi lubang anus,
kelainan pada anus dan keadaan perineum.Pemeriksaan muskuluskeletal meliputi
kesimetrisan otot, emeriksaan oedema, kekuatan otot dan kelainan punggung dan
ekstremitas serta kuku.Pemeriksaan integuman meliputi kebersihan, kehangatan,
tekstur, warna, turgor, kelembapan dan kelainan pada kulit/lesi.Pemeriksaan nerologis
meliputi tingkat kesarana atau tingkat kesadaran atau GCS, dan tanda rangsangan otak
atau meningeal sign. Kemudian pemeriksaab syaraf otak (N1-NXII), fungsi motoric,
fungsi sensorik, dan reflex baik fisiologis maupun patologis.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa mungkin muncul pada penderita Strokemeliputi :
1) Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus atau
hilangnya refluks muntah (D.0063)
2) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan,
penurunan fungsi nerfus hipoglosus (D.0019)
3) Nyeri akut (D.0077)
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,kehilangan
keseimbangan dan cidera otak (D.0054)
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala pasca Stroke (D.0109)
6) Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun (D.0143)
2.4 Pengkajian Keperawatan Gerontik

FORMAT PENGKAJIANLANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROLA MILLER
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Nama Wisma : Griya Werda Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2024

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Umur : 60 Tahun
Agama : Kristen
Alamat asal : Jl.Plemuhan 5/5 Surabaya
Tanggal dating : 12 September 2020, LamaTinggal di Panti : +/- 4 Tahun
2. DATA KELUARGA
Nama : Keny Eyan
Hubungan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Balong Sari Taman Barat No.19 Telp : 0812 1771 xxxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG
Keluan utama :saat dikaji klien mengatakan sedih dengan kondisinya .
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Untuk
mengatasi keluhan susah tidur Tn.S sering menyendiri duduk di taman, duduk.
Obat-obatan : Tn.S mendapat obat Amlodipine 1x5mg, tidak memiliki alergi
obat
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT
PROSES MENUA) FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi utama
Ya Tidak

☑
Kelelahan :

☑
Perubahan BB :

☑
Perubahan nafsu makan :

☑
Masalah tidur :

Kemampuan ADL : ☑
 Keterangan : Tn.S mengalami perubahan status fisiologis antara
lain Tn.S sering sulit tidur dimalam hari dikarenakan
merasa mimpi buruk dan merasa cemas. Durasi tidur
Tn.S pada malam hari pukul 10.00 WIB sampai pukul
02.00 WIB. Sedangkan durasi tidur siang Tn.S pukul
12.00 WIB sampai pukul 13.20 WIB, setelah itu tidur
kembali pukul 16.00 WIB dan bangun pukul 17.00
WIB. Dalam kemapuan ADL Tn.S melakukannya
dengan mandiri.
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
☑
Pruritus :
☑
Perubahan pigmen :
☑
Memar :
☑

Pola penyembuhan lesi : ☑

Keterangan : Kulit Tn.S tampak kering, tidak ada memar atau lesi
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
☑
Pembengkakan kel. limfe :
☑
Anemia : ☑
Keterangan : Pada Tn.S tidak tidak ada perdarahan abnormal,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tidak
mengalami anemia.
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
☑

Pusing : ☑

Gatal pada kulit kepala : ☑

Keterangan : Bentuk kepala Tn.S simetris, tidak terdapat benjolan,

rambut Tn.S didominasi warna putih, dan mengalami
mengalami kerontokan.
5. Mata
Ya Tidak

Perubahan : ☑

Penglihatan : ☑

Pakai kecamata : ☑

Kekeringan mata : ☑
Nyeri : ☑

Gatal : ☑
 Photopobia : ☑

Diplopia : ☑

Riwayat infeksi : ☑

Keterangan : Pada Tn.S mata simetris, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, tidak ada peradangan di kedua
mata, mata tidak strabismus, mata tampak sayup.
tampak lingkaran dibawah.
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
☑
Discharge :
☑
Tinitus :
☑
Vertigo :
☑
Alat bantu dengar :
☑
Kebiasaan membersihkan telinga : ☑

Dampak pada ADL : Tidak ada

Keterangan : Telinga Tn.S simetris, Tn.S tidak
menggunakan alat bantu dengar, tidak
menglami penurunan pendengaran, tidak ada
vertigo dan tinitus.
1. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
☑
Discharge :
Epistaksis : ☑

Obstruksi :
☑
Snoring :

Alergi : ☑

Riwayat infeksi : ☑

Keterangan : Bentuk hidung Tn.S simetris, tidak ada polip, tidak

terdapat peradangan dan tidak ada gangguan
penciuman.
2. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak

Nyeri telan : ☑
Kesulitas menelan : ☑

Lesi : ☑
 Perdarahan gusi : ☑

Caries : ☑

Perubahan rasa : ☑

Gigi palsu : ☑

Riwayat infeksi : ☑

Pola sikat gigi : ☑

Keterangan : Pada Tn.S kebersihan mulut baik, mukosa bibir

lembab, tidak terdapat peradangan,ada gangguan
menelan karena tenggorokan sakit akibat batuk Pola
dalam kebersihan gigi dan mulut, Tn.S menggosok
gigi tidak pernah. Susunan gigi Tn.S tidak ada,
akibatnya Tn. H sedikit sulit untuk mengunyah
makanan yang keras
3. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
☑
Nyeri tekan :
☑

Massa : ☑

Keterangan : Pada Tn.S tidak terdapat lesi, tidak ada kekakuan,

tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan massa maupun
pembesaran kalenjar thyroid.
4. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : ☑

Nafas pendek :
☑
Hemoptisis :
☑
Wheezing :
☑
Asma : ☑
Keterangan : Tn. H saat ini batuk, tidak ada sesak napas, tidak ada
retraksi dada, tidak terdapat suara napas tambahan
ronchi maupun wheezing.
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
☑
Palpitasi :
☑
Dipsnoe :
☑
Paraximal noctural :
☑
Orthopnea :
☑
Murmur : ☑

Edema : ☑
 Keterangan : Bentuk dada Tn.S normal, tidak ada nyeri dada, Ictus
cordis 4-5 mid clavicula, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
CRT <2 detik.
12. Gastrointestinal
Ya Tidak

Disphagia : ☑

Nausea / vomiting : ☑

Hemateemesis : ☑

Perubahan nafsu makan : ☑

Massa : ☑

Jaundice : ☑

Perubahan pola BAB : ☑

Melena : ☑

Hemorrhoid : ☑

Pola BAB : 1x sehari dengan konsistensi lembek.

Keterangan : Pada Tn.S bentuk flat, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat asites, tidak teraba massa tidak
mengalami mual dan muntah, tidak ada perubahan
nafsu makan.
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysaria :
☑

Frekuensi :

Hesitancy : ☑

Urgency : ☑

Hematuria : ☑

Poliuria : ☑

Oliguria : ☑

Nocturia : ☑

Inkontinensia : ☑

Nyeri berkemih : ☑

Pola BAK : 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih

 Keterangan : Pada Tn.S tidak ada nyeri saat berkemih, vesica
urinaria teraba kasong.
14. Reproduksi (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi : ☑
Disharge :
☑
Testicular pain :
Testicular massa : ☑

☑
Perubahan gairah sex : klien mengatakan sudah tidak memiliki gairah sex
Impotensi : klien sudah mengalami impotensi
Keterangan :klien tidak memiliki permasalahan dalam sistem
reproduksi

Reproduksi (perempuan)
Ya Tidak
Lesi :

Disharge :

Postcoital bleeding :

Nyeri pelvis :

Prolap :

Riwayat menstruasi :

Aktifitas seksual :
Pap smear :
Keterangan :
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak

Nyeri sendi : ☑
Bengkak :
☑
Kaku sendi :
☑
Deformitas :
☑
Spasme :
☑
Kram :
☑
Kelemahan otot :
☑
Masalah gaya berjalan :
☑
Nyeri punggung :
☑
Pola latihan :
Dampak ADL :
Keterangan : Pada Tn.S ditemukan nyeri sendi bagian lutut, tidak
ada bengkak, postur tubuh sedikit membungkuk,
rentang gerak bebas, tidak ada kelemahan otot, tidak
ada keluhan nyeri otot maupun punggung. Kekuatan
otol:5500
16. Persyarafan Seizures :
Syncope :
Headache : Tic/tremor :
Paralysis :
Ya Tidak

☑
 Paresis : ☑

Masalah memori : ☑

Keterangan : Kesadaran composmentis, GCS 456

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
Ya
Tidak

Cemas : ☑

Depresi : ☑
☑
Ketakutan :

Insomia : ☑

Kesulitan dalam mengambil keputusan : ☑

Kesulitan konsentrasi : ☑

Mekanisme koping : Tn.S mengatakan ia tidak menyukai hidupnya yang

sekarang .
Persepsi tentang kematian : Tn.S menganggap kematian adalah
karunia dari tuhan , dan suatu kebahagiaan.
Dampak pada ADL : Tn.S merasa lelah dan pegal-pegal karena
sulit tidur
Spiritual
Aktivitas ibadah : Tn.S mengatakan selalu rutin mengikuti gereja
Hambatan : Pengurus gereja mulai jarang ke panti
Keterangan : Tn.S mengatakan gereja mulai jarang ada, dan Tn.S selalu menunggu
jadwal gerja selanjutnya .
6. LINGKUNGAN
Kamar : Kamar bersih
Kamar mandi : Kamar mandi bersih
Dalam rumah wisma : Bentuk bangunan asrama permanen dan memiliki atap
genting, dinding tembok, lantai keramik, dan kamar mandi,
serta kebersihan lantai baik.
Luar rumah : Bersih, peganggan di pinggir area teras, serta kebersihan
lantai baik.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
 Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari – hari (Indeks Barthel )
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
Bantuan didapat

1. Makan 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur, atau sebaliknya
3. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 0
rambut, gosok gigi)
4. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 5
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5. Mandi 0 5 0
6. Berjalan di permukaan datar (jika 0 5 0
tidak bisa, dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10 10
8. Mengenakan pakaian 5 10 10
9. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
JUMLAH 80
Kesimpulan : Pasien dengan ketergantungan berat
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : klien dapat menyebutkan
tahun 2024
Hari : Klien dapat menyebutkan
Hari selasa
Musim : Klien dapat
menyebutkan musim hujan
Bulan : klien dapat
menyebutkan bulan maret
Tanggal : klien
tidak dapat
menyebutkanta
nggal hari ini
2. Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : klien dapat
menyebutkan di negara Indonesia
Panti : klien dapat menyebutkan
berada di panti wedha Jambangan
Propinsi : klien dapat
menyebutkan provinsi jawa timur
Wisma : klien dapat menyebutkan
wisam u ptd griya werdha
jambangan
Kabupaten/kota : klien dapat
menyebutkan kta Surabaya
3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4. Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100 kemudia kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap
poin nilai 1)
6. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). Pulpen
2). Botol
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “ tidak ada, dan,
jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai. Perintahkan
pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien
untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tn.S mengalami gangguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (Detik)
1. 4 maret 2024 33 detik
2. 5 Maret 35 detik
3.
Rata – Rata Waktu TUG
Interpretasi Hasil Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan adl
Interpretasi hasil :
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun 1 minggu
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 1
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada 1 0 1
anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 1
melakukan sesuatu hal
 10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan 1 0 0
ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar 0 1 1
biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / 0 1 1
bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri 1 0 1
anda
Jumlah 11
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :
No. Indikators Score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang 2 0
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau 2 2
giginya sehingga tidak dapat makan makanan
yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4 2
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi 1 0
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2 0
enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik 2 0
yang cukup untuk belanja, memasak atau
makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi :
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

No. Jenis Pemeriksaan Diagnostik Tanggal Hasil
Pemeriksaan
1 Tekanan darah, Nadi, SpO2, 4 Maret 2024 148/80 mmHg
Suhu 88x/menit
98%
36,2oC
2 Gula darah 4 Maret 2024 90 mg/dl
3 Kolestrol 4 Maret 2024 163 mg/dl
4 Asam Urat 4 Maret 2024 6,8 mg/dl

7. Fungsi Sosial Lansia

 APGAR Keluarga dengan Lansia
Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
No. Uraian Fungsi Skor
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Adaptation 1
keluarga (temanteman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- Partnership 2
teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) Growth 1
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) Affection 1
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan Resolve 1
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor : Total 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Kesimpulan : Disfungsi baik
Hasil penelitian S.N. Kholifah, Yessy D.A, Bondan P. (2022) menjelaskan tentang
pengkajian untuk mengidentifikasi lansia produktif atau tidak. Instrumen
pengkajian sebagai berikut :
No. Indikator Skor Skor
Ya Kadang- Tidak
kadang
1. Percaya Diri Saya tidak malu melakukan
kebaikan terhadap sesama ☑
Ketika menghadapi kesulitan, ☑
saya jalani saja
Saya yakin mampu melakukan ☑
aktifitas secara mandiri
Saya akan menyampaikan ☑
pendapat bila diminta
Saya tidak mampu melaksanakan ☑
tugas karena usia
2. Bertanggungjawab Saya menghormati diri saya ☑
sendiri
Saya merawat kesehatan sesuai
anjuran ☑
Saya melaksanakan pekerjaan
bila diingatkan ☑
Saya melakukan pekerjaan sesuai ☑
kemampuan
Saya mampu memenuhi ☑
kebutuhan saya sendiri
3. Pandangan ke depan Saya mengikuti informasi terkini ☑
 Saya berpikir sesuai kenyataan
yang terjadi saat ini ☑
Saya berpikir tentang kematian ☑
Saya tidak punya harapan lagi
karena kematian sudah dekat ☑
Saya optimis hidup bahagia ☑
4. Adaptasi lingkungan Saya menyukai kegiatan dengan
melibatkan banyak orang ☑
Saya aktif mengikuti organisasi
kemasyarakatan ☑
Saya melaksanakan pekerjaan ☑
tiap hari dengan orang lain
Saya mampu menyesuaikan ☑
dengan lingkungan dimana saya
berada
Saya merasa lingkungan tempat ☑
tinggal saya kurang mendukung
5. Kontribusi positif Saya mengajak lansia lain ☑
mengikuti kegiatan posyandu
Teman-teman senang mengajak ☑
saya diskusi
Saya berinisiatif untuk membuat
kegiatan yang membuat lansia ☑
bahagia
Saya memotivasi lansia unuk
mendekatkan diri pada Tuhan ☑
Y.M.E
Saya menyukai hidup sendiri ☑
agar bisa tenang

Skoring :
Bila pernyataan positif : Ya = 3; Kadang-kadang = 2; Tidak = 1
Bila pernyataan negatif : Ya = 1; Kadang-Kadang = 2; Tidak = 3
Kategori :
Sangat produkttif skor : 65-
75 Produktif skor : 55-64
Kurang produktif skor : <55
Kesimpulan : termasuk lansia kurang produktif dengan skor 48

b. Diagnosis Keperawatan Gerontik

1. Hambatan Mobilitas Fisik dibuktikan dengan klien mengalami hemipharese (0054)
2. Resiko Jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun (D.0143).
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (D.0055)
4. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran terhadap kegagalan (D.0080)
 ANALISA DATA
Masalah
Pengelompokan Data Kemungkinan penyebab Keperawatan
Gerontik
Gangguan
Ds : Disfungsi N.XI (assesoris) Mobilitas Fisik
- Tn S mengatakan post stroke (0054)
- Tn.S mengatakan sudah stroke 20
tahun
Penurunan fungsi motorik dan
muskuluskeletal
Do:
- Tn.S terlihat beraktivitas dan berjalan
hanya dengan ekstremitas bagian Hemiparase/plegi
kanan.
- Ekstremitas kiri mengalami
kelumpuhan.
- Klien terlihat sedikit susah bicara
namun masih terdengar jelas.
TD : 145/90 mmhg

Ds : Persepsi
Tn.S mengatakan penglihatannya Sensori
kabur Tn. Mengatakan takut jatuh di Resiko Jatuh
kamar mandi .
Penurunan (D.0143).
Do :
Tn.S tidak melakukan terlalu banyak
pergerakan karena takut terjatuh
Tn.S hanya berpindah dari kamar ke Kekuatan Otot
kursi dideka taman
FMS : 35 (resiko jatuh rendah)
Resiko jatuh
Ds : Tn.S mengatakan gelisah karena Hipertensi
memikirkan dirinya ingin pulang Ketidakberdayaan
Do : (D.0092)
Ny.H tanpak menceritakan tentang Perubahan
kehidupannya bahwa pernah dibuang
oleh kedua orang tuanya
Tn.S sulit tidur di malam situasi Krisis
hari TD: 148/90
Skala kecemasan : GDS 10
emosional

Ansietas

Diagnosis Keperawatan Prioritas :

1. Hambatan Mobilitas Fisik dibuktikan dengan klien mengalami hemipharese kiri (D.0054)
2. Resiko Jatuh dibuktikan dengan gangguan keseimbangan dibuktikan dengan Tn.S
post stroke (D.0143).
3. Ketidakberdayaan berhubungan dengan Tn. S Mengatakan tidak puas dnegan
kehidupannya yang sekarang dan merasa benci pada dirinya. Pengkajian depresi
didapatkan hasil 11 (D.0092)
c. Perencanaan Keperawatan Gerontik
Diagnosis Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik dibuktikan
dengan klien mengalami hemipharese
kiri (D.0054)
Resiko Jatuh dibuktikan dengan
gangguan keseimbangan dibuktikan
dengan Tn.S post stroke
(D.0143).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3
x 24 jam, maka mobilitas fisik meningkat , dengan
kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. ROM Meningkat
3. Tidak terjadi kekakuan sendi
4. Kekuatan otot meningkat
(L.05042)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3
x 24 jam, maka tingkat jatuh menurun, dengan
kriteria hasil:
5. Jatuh dari tempat tidur menurun
6. Jatuh saat duduk menurun
(L.14138)
Perencanaan
Tindakan Keperawatan
Dukungan Ambulasi
Observasi
1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
1 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis: tongkat, kruk)
2 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3 Bantu Klien Melakukan ROM aktif pasif
4 Bantu klien melakukan mirror therapy
Edukasi
1 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2 Anjurkan melakukan ambulasi dini
3 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis: berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
4 Ajarkan klien melakukan ROM Aktif dan pasif.
5 Ajarkan klien melakukan mirror therapy
(I.06171)
Pencegahan jatuh
Observasi
1 Identifikasi faktor resiko jatuh
2 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
3 Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
Terapeutik
Edukasi
 Modifikasi lingkungan dengan memastikan roda tempat tidur dan kursi
 roda selalu dalam kondisi terkunci
 Atur tempat tidur pada posisi rendah
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
 Ajarkan mobilisasi di tempat tidur (Konitatillah,2021)
(I.14540)
Ketidakberdayaan berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 Promosi Koping
dengan Tn. S Mengatakan tidak x 24 jam, maka tingkat depresi menurun, dengan
kriteria hasil: Observasi
puas dengan kehidupannya yang
1. Harga diri meningkat
sekarang dan merasa benci pada 1. Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai tujuan
2. Perasaan tidak berharga menurun
dirinya. Pengkajian depresi 3. Klien merasa lebih Bahagia 2. Identifikasi kemampuan yang dimiliki
didapatkan hasil 11 (D.0092) (L.09093) 3. Identifikasi pemahaman proses penyakit
4. Identifikasi metode penyelesaian masalah

Terapeutik

1. Diskusikan perubahan peran yang dialami

2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
4. Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
5. Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
6. Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
7. Ajarkan art therapy untuk meredakan depresi
Edukasi

1. Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan

sama
2. Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
4. Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
5. Latih penggunaan Teknik relaksasi

((I.09312)
d. . Pelaksanaan Keperawatan Gerontik
No Diagnosa Hari/tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
1,2 Selasa 5 Maret 1. Membina hubungan saling percaya terhadap pasien
2024 R : Respon Tn.S baik, langsung bercerita tentang kehidupannya
2. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fsik lainnya
R: klien mengatakan tidak memiliki keluhan nyeri / keluhan fisik lainnya
3. Mengidentifikasi tolerasnsi fisik ambulansi
R: klien dapat berjalan
4. Memfasilitasi melakukan ambulasi , jika perlu menggunakan alat
R: Klien melakukan dapat melakukan ambulasi, dengan bantuan pegangan besi.
5. Mengajakrkan dan melakukan ROM Aktif dan Pasif
R: Klien kooperatif dan mengikuti arahan perawat untuk melakukan ROM
6. Menjelaskan penitngnya Ambulasi dan ROM
R: Klien kooperatif dan memahami pentingnya melakukan ambulasi dan ROM
7. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
R : Tn.S belum pernah jatuh
8. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R : roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci dan tempat tidur pasien aman dan tidak
memiliki resiko jatuh.
9. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
R : Nilai TUG
10. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
R : lingkungan tenang pasien, cahaya terang
11. Gunakan pakaian longgar
R : Tn.S menggunakan pakaian dengan nyaman
12. Ajarkan teknik relasaksi nafas dalam
R : Tn.S kooperatif dan mampu melakukan relasaksi nafas dalam

1,2,3 Rabu 6 Maret 1. Membina hubungan saling percaya terhadap pasien

2024 R : Respon Tn.S baik, langsung bercerita tentang kehidupannya
2. Memfasilitasi melakukan ambulasi , jika perlu menggunakan alat
R: Klien melakukan dapat melakukan ambulasi, dengan bantuan pegangan besi.
3. Mengulangi mengajakrkan dan melakukan ROM Aktif dan Pasif
R: Klien kooperatif dan mengikuti arahan perawat untuk melakukan ROM
4. Mengajarkan mirror therapy untuk melatih kekuatan otot.
R: klien kooperatif dan mengikuti arahan dengan baik.
5. Menjelaskan penitngnya Ambulasi dan ROM dan Mirror Therapy
R: Klien kooperatif dan memahami pentingnya melakukan ambulasi dan ROM, mirror therapy
6. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
R : lingkungan tenang pasien, cahaya terang
7. Gunakan pakaian longgar
R : Tn.S menggunakan pakaian dengan nyaman
8. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki oleh klien
R: Tn.S mengatakan bahwa ia senang melukis dan masa mudanya adalah seorang pelukis.
9. Mengidentifikasi metode penyelsaian masalah oleh klien
R: dalam penyelsaian masalah Tn.S adalah orang yang cenderung lebih pasrah dan menerima apa jalan
yang tuhan berikan. Menganggap bahwa semua sudah digariskan tuhan.
10. Mendiskusikan perubahan perann yang dialami
R : Tn.S menceritakan tentang istri dan anaknya, dia memahami sekarang peranya tidak lagi sebagai ayah,
karena Tn.S sudah berada di panti werdha ia harus menerima komdisinya. Klien juga mengelak terkait
bakat yang dimiliknya.
11. Mendiskusikan alasan mengkritik diri sendiri
R: klien mengatakan membenci diirnya sendiri, klien mengatakan mungkin ini hukuman tuhan sudah
dikafirkan oleh gereja, dan membuat kesalahan pada masa lampau.
12. Memotivasi terkait harapan yang realistis dan kegiatan social
R: klien kooperatif mendengarkan apa yang disampaikan
13. Melakukan art therapy untuk mengurangi kecemasan klien.
R : klien terlihat antusias, dan mengikuti kegiatan dengan baik hingga selessai.
14. Menganjurkan selalu mengungkapkan perasaan dan presepsi yang dilakukan
R: klien kooperatif
15. Mengajarkan penggunaan sumber spiritual jika perlu.
R : klien kooperatif, dan selalu taat beribadah.
No Diagnosa Hari/tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
1,2,3 Jum’at 8 maret 1. Membina hubungan saling percaya terhadap pasien
2024 R : Respon Tn.S baik, langsung bercerita tentang kehidupannya
2. Memfasilitasi melakukan ambulasi , jika perlu menggunakan alat
R: Klien melakukan dapat melakukan ambulasi, dengan bantuan pegangan besi.
3. Mengulangi mengajakrkan dan melakukan ROM Aktif dan Pasif
R: Klien kooperatif dan mengikuti arahan perawat untuk melakukan ROM
4. Mengajarkan mirror therapy untuk melatih kekuatan otot.
R: klien kooperatif dan mengikuti arahan dengan baik.
5. Menjelaskan penitngnya Ambulasi dan ROM dan Mirror Therapy
R: Klien kooperatif dan memahami pentingnya melakukan ambulasi dan ROM, mirror therapy
6. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
R : lingkungan tenang pasien, cahaya terang
7. Gunakan pakaian longgar
R : Tn.S menggunakan pakaian dengan nyaman
8. Mengidentifikasi metode penyelsaian masalah oleh klien
R: dalam penyelsaian masalah Tn.S adalah orang yang cenderung lebih pasrah dan menerima apa jalan
yang tuhan berikan. Menganggap bahwa semua sudah digariskan tuhan.
9. Mendiskusikan perubahan perann yang dialami
R : Tn.S menceritakan tentang istri dan anaknya, dia memahami sekarang peranya tidak lagi sebagai ayah,
karena Tn.S sudah berada di panti werdha ia harus menerima komdisinya. Klien juga mengelak terkait
bakat yang dimiliknya.
10. Memotivasi terkait harapan yang realistis dan kegiatan social
R: klien kooperatif mendengarkan apa yang disampaikan
11. Melakukan art therapy untuk mengurangi kecemasan klien.
R : klien terlihat antusias, dan mengikuti kegiatan dengan baik hingga selessai.
12. Menganjurkan selalu mengungkapkan perasaan dan presepsi yang dilakukan
R: klien kooperatif
13. Mengajarkan penggunaan sumber spiritual jika perlu.
R : klien kooperatif, dan selalu taat beribadah.
e. Evaluasi Keperawatan Gerontik

Hari/tanggal/jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

Jum’at 8 Maret S : Tn.S mengatakandapat melakukan adl dengan minim bantuan, klien dapat makan dan memakai
Gangguan Mobilitas Fisik dibuktikan
2024 baju sendiri.
dengan klien mengalami hemipharese kiri O:
- klien terlihat berjalan dengan dibantu berpegangan pada besi di sepanjang jalan secara berhati –
(D.0054)
hati
- kekuatan otot meningkat
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan.
Sabtu , 9 Maret Resiko Jatuh dibuktikan dengan S : Tn.S mengatakan takut Ketika mandi ia akan terjatuh.
2024 gangguan keseimbangan dibuktikan O : - Tn. S tidak mengalami jatuh
dengan Tn.S post stroke - lingkuangan pasien aman
(D.0143). A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan.

Minggu , 10 maret Ketidakberdayaan berhubungan dengan
2024 Tn. S Mengatakan tidak puas dengan
kehidupannya yang sekarang dan
merasa benci pada dirinya. Pengkajian
depresi didapatkan hasil 11 (D.0092)
S : Tn.S mengatakan bahwa dirinya merasakan senang , dan melukis dapat mengurangi stress.
O : - klien terlihat tertawa saat melakukan art therapy
- klien menceritakan pengalaman masa mudanya yang menyenangkan sebagai seorang seniman
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
DOKUMENTASI
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Mengacu pada hasil uraian tinjauan kasus dan pembahasan pada asuhan
keperawatan gerontik pada pasien post stroke maka penulis dapat menarik simpulan
sebagai berikut: Pengkajian pada Tn.S antara lain sulit bmalakukan mobilitas fisik
akibat ekstremitas kiri mengalami kelumpuhan post stroke 20 tahun . Klien dapat
Melakukan adl Makan secara mandiri namun mandi dengan bantuan perawat..
Keluahan yang dirasakan Tn.S dalam beberapa bulan terakhir merasakan hampa
akan hidup dan kecewa akan kondisinya yang sekarang. Tapi Klien selalau
mengalihkannya dengan rutin mengikuti gereja di Panti namun, klien mengatakan
gereja sudah jarang ada. Dampak pada ADL Tn.S masih mampu melakukan
aktivitas, seperti makan secara mandiri. Tn.S, aktivitas mandi dibantu oleh perawat.
Keadaan umum baik, Tekanan Darah 148/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Respirasi 20
x/menit, Suhu 36,2°C, CRT <2 detik.
Masalah keperawatan pada Tn.S yang didapatkan berdasarkan hasil
pengkajian adalah gangguan mobilitas fisik , resiko jatuh, ketidakberdayaan
.Rencana tindakan keperawatan pada Tn.S disesuaikan dengan diagnosa
keperawatan dengan tujuan untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik, resiko jatuh ,
dan ketidakberdayaan. yang dilakukan adalah Latihan ROM aktif pasif, Mirror
Therapy, dan Art Therapy.

B. Saran
Berdasarkan dari simpulan diatas, maka penulis memberikan saran sebagai berikut:
1. Bagi Lansia
Diharapkan lansia dapat menjaga atau mengontrol kesehatan agar terhindar dari
berbagai komplikasi penyakit dan masalah kesehatan serta selalu beraktvitas
untuk membantu menjaga keseimbangan tubuh. Selain itu, dapat memanfaatkan
terapi relaksasi yang telah diajarkan untuk membantu mengurangi masalah
keschatan.
2. Bagi Perawat
Diharapkan perawat sebagai tenaga kesehatan mampu memberikan pelayanan
asuhan keperawatan yang komprehensif untuk memenuhi kebutuhan klien yang
membutuhkan bantuan dalam mengatasi masalah kesehatan. Perawat diharapkan
selalu memberikan motivasi dan dukungan kepada klien
 DAFTAR PUSTAKA

Amanda, S. P. (2019). Relaksasi Otot Progresif Dalam Meningkatkan Kualitas Tidur :

Review Sistematik. Journal of Health, VI(2), 90-94. doi:10.30590/vol6-no2-p90-94

Fitrianti, S., & Putri, M. E. (2018). Pemberian Relaksasi Otot Progresif pada Lansia
Dengan Hipertensi Essensial di Kota Jambi. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari
https://doi.org/10.33087/jiubj.v18i2.481 Jambi, 18(2), 368.

Miller, C. A. (2012). Nursing For Wellnes In Older Adults (6th ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.

Pratiwi, E., & Mumpuni, dr. Y. (2017). Tetap Sehat Saat Lansia-Pencegahan dan
Penanganan 45 Penyakit yang Sering Hinggap di Usia Lanjut (F. S. Suyantoro,
Ed.; .; 1st ed.). Yogyakarta: Rapha Publishing.

Tim Pokja SDKI DPP PPNL. (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia - Definisi
dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia - Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Widiana, I. M. R., & Ani, L. S. (2017). Prevalensi dan Karakteristik Hipertensi pada
Pralansia dan Lansia di Dusun Tengah, Desa Ulakan, Kecamatan Manggis. E-Jurnal
Medika. 6(8), https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/33478/2028