LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA NY. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GOUT ARTHRITIS DI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA SINTA RANGKANG
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
RIA FADLIANI MELINA
NIM: 2022-01-14901-056

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022-2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ria Fadlini Melina

Nim : 2022-04-14901-056
Program Profesi : Ners Angkatan X
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan
Dengan Diagnosa Medis Gout Arthirtis Pada NY.L
di Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang
Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Gerontik pada Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh:

Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep.

 KATA PENGANTAR
Puji Syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Gout Arthirtis Pada NY. L di Panti Sosial
Tresna Werdha Sinta Rangkang Palangka Raya”. Asuhan Keperawatan ini
merupakan salah satu persyaratan pada Pendidikan Program Profesi Ners Stase
Gerontik di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya. Dan selaku Pembimbing
Akademik yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, serta penuh
kesabaran membimbing penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus
asuhan keperawatan ini.
3. Semua pihak yang telah membantu hingga laporan kasus asuhan keperawatan
ini dapat terselesaikan, yang mana telah memberikan bimbingan dan bantuan
kepada penyusun.
Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan.
Penyusun menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan
ini masih jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang
kesempurnaan laporan kasus asuhan keperawatan ini.

Palangka Raya, 25 Januari 2023

RIA FADLIANI MELINA

 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Lansia
1.1.1 Pengertian
Lansia merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan yang ditandai
dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan.
Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk
mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stres fisiologis (Efendi &
Makhfudli, 2010).
Lansia adalah seseorang yang telah berusia >60 tahun dan tidak berdaya
mencari nafkah sendiri untuk memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari
(Ratnawati, 2017).
Kedua pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa lansia adalah seseorang
yang telah berusia > 60 tahun, mengalami penurunan kemampuan beradaptasi,
dan tidak berdaya untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seorang diri.
1.1.2 Batasan Lansia
Di Indonesia lanjut usia adalah usia 60 tahun keatas. Hal ini dipertegas
dalam Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia
pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2, bahwa yang disebut dengan lansia adalah seseorang
yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas, baik pria maupun wanita (Nugroho,
2014).
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia WHO (dalam Khushariyadi, 2012),
ada empat tahapan yaitu:
1. Usia pertengahan (middle age): 45-59 tahun
2. Lanjut usia (elderly): 60-75 tahun
3. Lanjut usia tua (old): 75-90 tahun
4. Usia sangat tua (very old): >90 tahun
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2015) lanjut usia dikelompokan
menjadi usia lanjut(60-69 tahun) dan usia lanjut dengan risiko tinggi (lebih dari 70
tahun atau lebih dengan masalah kesehatan).
1.1.3 Ciri-Ciri Lansia
Menurut Soejono 2000, dalam Ratnawati (2017) mengatakan bahwa pada
tahap lansia, individu mengalami banyak perubahan baik secara fisik maupun
mental, khususnya kemunduran dalam berbagai fungsi dan kemampuan yang
pernah dimilikinya.
Perubahan fisik yang dimaksud antara lain rambut yang mulai memutih,
muncul kerutan diwajah, ketajaman panca indra menurun, serta terjadi
kemunduran daya tahan tubuh. Dimasa ini lansia juga harus berhadapan dengan
kehilangan peran diri, kedudukan sosial, serta perpisahan dengan orang yang
dicintai. Maka dari itu, dibutuhkan kemampuan beradaptasi yang cukup besar
untuk dapat menyikapi perubahan di usuia lanjut secara bijak.
1.1.4 Karakteristik Lansia
Menurut Kholifah tahun 2016, usia lanjut merupakan usia yang mendekati
akhir siklus kehidupan manusia di dunia. Tahap ini dimulai dari 60 tahun sampai
akhir kehidupan. Lansia merupakan istilah tahap akhir dan proses penuaan. Semua
orang akan mengalami proses menjadi tua (tahap penuaan). Masa tua merupakan
masa hidup yang terakhir, dimana pada masa ini seseorang mengalami
kemunduran fisik, mental, sosial sedikit demi sedikit sehinggan tidak dapat
melakukan tugasnya sehari-hari (tahap penuaan). Penuaan merupakan perubahan
kumulatif pada makhluk hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami
penurunan kapasitas fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan
perubahan degeneratif pada kulit, tulang, jantung, pembuluh darah, paru-paru,
saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan regenaratif yang terbatas,
mereka lebih rentan terhadap berbagai penyakit, sindroma dan kesakitan dengan
orang lain.
1.1.5 Tipe-Tipe Lansia
a. Tipe arif bijaksana
Tipe ini di dasarkan pada orang lanjut usia yang memiliki banyak
pengalaman, kaya dengan hikmah, dapat menyesuaikan diri dengan
perubahan zaman mempunyai kesibukan, memiliki kerendahan hati,
sederhana, dermawan dan dapat menjadi panutan.
 b. Tipe mandiri
Tipe mandiri yaitu mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru,
selektif dalam mencari pekerjaan, bergaul dengan teman dan memenuhi
undangan.
c. Tipe tidak puas
Tipe tidak puas terjadi karena konflik lahir batin menentang proses
penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit
dilayani, pengkritik dan banyak menuntut.
d. Tipe pasrah
Tipe pasrah ialah menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan
agama dan melakukan pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung
Kaget kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,
pasif, acuh tak acuh.

1.2 Konsep Keperawatan Gerontik

1.2.1 Pengertian
Menurut lueckeratte (2016) keperawatan gerontik adalah ilmu yang
mempelajari tentang perawat pada lansia yang berfokus pada pengkajian
kesehatan dan status fungsional, perencanaan, implementasi serta evaluasi
1.2.2 Tujuan
Tujuan keperawatan gerontik adalah memenuhi kenyamanan lansia,
mempertahankan fungsi tubuh , serta membantu lansia menghadapi kematian
dengan tenang dan damai melalui ilmu dan ternik keperawatan gerontik.

2.1 Konsep penyakit asam urat

2.2.1. Definisi
Menurut American College of Rheumatology (2012), gout arthritis adalah
suatu penyakit dan potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah
dikenal sejak lama, gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri
inflamasi satu sendi. Gout arthritis adalah bentuk inflamasi artritis kronis,
bengkak dan nyeri yang paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout
arthritis tidak terbatas pada jempol kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain
termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan, pergelangan tangan, siku dan
kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi
pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat
mempengaruhi beberapa sendi. Gout arthritis merupakan istilah yang dipakai
untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai oleh meningkatnya
konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Penyakit gout arthritis merupakan penyakit
akibat penimbunan kristal monosodium urat di dalam tubuh sehingga
menyebabkan nyeri sendi disebut gout artritis
Gout adalah penyakit yang akibatkan gangguan metabolisme purin yang
ditandai dengan hiperurikemi dan serangan sinovitis akut berulang-ulang.
Menurut Chairuddin (2003) dalam NANDA 2015 bahwa penyakit ini paling
sering menyerang pria usia pertengahan sampai usia lanjut dan wanita pasca
menopause (Nurarif, 2015).
Gout (pirai) merupakan kelompok keadaan heterogenous yang
menghubungkan dengan defek genetik pada merabolisme purin (hiperurisemia).
Pada keadaan ini bisa terjadi oversekresi asam urat atau defek renal yang
mengakibatkan penurunan ekskresi asam urat, atau kombinasi keduannya
(Brunner & suddart, 2013).
Jadi, dari beberapa pengertian diatas maka Gout Athritismerupakan
penyakit sendi yang diakibatkan oleh tingginya kadar asam urat dalam darah
sehingga mengakibatkan peradangan pada sendi dalam kurun waktu yang lama.

2.2.2. Etiologi
Etiologi dan faktor terbentuknya batu ginjal diduga ada hubungannya
dengan gangguan saluran urin, infeksi saluran urin, dehidrasi dan keadaankeadaan
lainnya yang masih belum terungkap (idiopatik) (Purnomo, 2011).
Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Berikut ini beberapa faktor
intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi terjadinya batu ginjal antara lain
 Faktor Intrinsik yakni :
(1) Herediter (keturunan) : penyakit ini diturunkan dari orang tuannya.
(2) Usia : penyakit ini paling sering didapat pada usia 30 sampai 50 tahun.
(3) Jenis kelamin : jumlah pasien laik-laki tiga kali lebihn besar dari pada
wanita.
Faktor Ekstrinsik yakni :
(1) Geografi : beberapa daerah memiliki prevalensi kejadian yang tinggi.
(2) Iklim dan temperatur.
(3) Asupan air.
(4) Diet.

2.2.3. Klasifikasi
2.2.3.1. Gout primer
Dimana menyerang laki-laki usia degenerative, dimana meningkatnya
produksi asam urat akibat pecahan purin yang disintesis dalam jumlah
yang berlebihan didalam hati. Merupakan akibat langsung dari
pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan
ekresi asam urat yaitu hiperurisemia karena gangguan metabolisme purin
atau gangguan ekresi asam urat urin karena sebab genetik. Salah satu
sebabnya karena kelainan genetik yang dapat diidentifikasi, adanya
kekurangan enzim HGPRT (hypoxantin guanine phosphoribosyle
tranferase) atau kenaikan aktifitas enzim PRPP (phosphoribosyle
pyrophosphate ), kasus ini yang dapat diidentifikasi hanya 1 % saja.
2.2.3.2. Gout sekunder
terjadi pada penyakit yang mengalami kelebihan pemecahan
purin menyebabkan meningkatnya sintesis asam urat. Contohnya pada
pasien leukemia Disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan atau ekresi asam urat yang berkurang akibar proses penyakit
lain atau pemakaian obat tertentu. merupakan hasil berbagai penyakit
yang
penyebabnya jelas diketahui akan menyebabkan hiperurisemia karena
produksi yang berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat di urin.
2.2.4. Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan
berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah
produksi akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi
asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: sintesis purin melibatkan dua jalur,
yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).
Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
precursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribose-5-fosfat, yang diubah melalui
serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat,
asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang
kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu :
fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amido-fosforibosiltransferase
(amidoPRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida
purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan.
Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa
purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak
melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenine,
guanine, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk precursor
nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim : hioxantin
guanin fosforibosiltrasferase (HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase
(APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi
secara
bebas oleh glomerulus dan direabsorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian
kecil asam urat yang direabsorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan
dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout, terdapat gangguan keseimbangan
metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
a. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik.
b. Penurunan ekskresi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal.
c. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek
enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan).
d. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin.
e. Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam
urat dalam tubuh.
Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah
sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak
terdapat di sendi dalam bentuk kristal monosodium urat. Mekanismenya
hingga saat ini masih belum diketahui. Asam urat merupakan produk pemecahan
meabolisme purin. Normalnya, keseimbangan terjadi antara produksi dan
ekskresi, dengan sekitar dua pertiga jumlah yang dihasilkan setiap hari
dikeluarkan oleh ginjal dan sisanya dalam feses. Kadar asam urat serum
normalnya dipertahankan antara 3,5 dan 7,0 mg/dL pada pria dan 2,8 dan 6,8
mg/dL pada wanita. Pada tingkat yang lebih besar dari 7,0 mg/dL, serum
tersaturasi dengan urat, bentuk asam urat terionisasi. Saat peningkatan
konsentrasi, plasma menjadi supersaturasi, menciptakan risiko pembentukan
kristal monosodium urat. Sebagian besar waktu, hiperurisemia terjadi dari
ekskresi asam urat yang kurang oleh ginjal, produksi berlebihan terjadi pada
hiperurisemia pada hanya sekitar 10% individu. Pada hiperurisemia, peningkatan
kadar urat ada dalam cairan ekstraseluler lain, termasuk cairan sinavial, dan juga
pada plasma. Akan tetapi, cairan synovial merupakan pelarut yang buruk untuk
urat daripada plasma, meningkatkan resiko untuk pembentukan kristal urat.
Kristal monosodium urat dapat terbentuk dalam cairan synovial atau dalam
membrane synovial, kartilago, atau jaringan ikat sendi lainnya. Kristal cenderung
terbentuk pada jaringan perifer tubuh, sementara itu suhu yang lebih rendah
mengurangi kelarutan asam urat. Kristal juga terbentuk di jaringan ikat dan ginjal.
Kristal ini menstimulasi dan melanjutkan proses inflamasi, selama neutrofil
berespons dengan ingesti kristal. Neutrofil melepaskan fagolisosom,
menyebabkan kerusakan jaringan, yang menyebabkan terjadinya inflamasi
terusmenerus. Pada akhirnya, proses inflamasi merusak kartilago sendi dan tulang
yang menyertai (LeMone, 2015).
 Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara
produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua proses tersebut
maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat
yaitu kelarutan asam urat di serum yang telah melewati ambang batasnya,
sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama
monosodium urat diberbagai tempat/jaringan. Menurunnya kelarutan sodium urat
pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tangan dan kaki,
dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium urat) mudah diendapkan di
pada kedua tempat tersebut (Hidayat, 2009).
 WOC Gout Arthirtis

Gangguan pada ginjal Makanan tinggi purin Penyakit lain

Gangguan metabolik

Penumpukan purin dan ekskresi asam urat lebih/kurang dari ginjal

Hiperusemia lama dan berulang

Inflamasi pada sendi

Gout Arthirtis

B1 (BREATHING) B2 (BLOOD) B3 (BRAIN) B4 (BLADDER) B5 (BOWEL) B6 (BONE)

Nyeri pada sendi Akumulasi penyakit Penumpukan asam Fisiologi ginjal terganggu Tidak Ada Masalah Nyeri pada sendi
penyebab urat pada sendi Keperawatan

Ketidakadekuatan koping Kerusakan menahun

manajemen nyeri Fase kronis asam Asam urat Gerakan terbatas
urat mengkristal
MK: Gangguan Eliminasi
Urine MK: Gangguan
Peningkatan
Penekanan pada jaringan Inflamasi pada sendi Mobilitas Fisik
kebutuhan O2
sendi

B3 (BRAIN)
MK: Pola Napas Tidak
MK: Perfusi Perifer MK: Nyeri Akut
Efektif
Tidak Efektif.

Sumber: Sya’diyah, 2018.

12 SDKI Edisi I, 2016.
2.2.5. Manifestasi klinis
Gout arthritis terjadi dalam empat tahap. Tidak semua kasus
berkembang menjadi tahap akhir. Perjalanan penyakit asam urat mempunyai 4
tahapan, yaitu:
2.2.5.1. Tahap 1 (Tahap Gout Artritis akut)
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada lakilaki,
dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun
merupakan
bentuk tidak lazim gout artritis, yang mungkin merupakan manifestasi
adanya gangguan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan
siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler
dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra. Gejala yang
muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul
sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun,
kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai
keluhan sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai
lekositosis dan peningkatan endap darah. Sedangkan gambaran radiologis
hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler.
Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi
sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa
terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain
seperti
pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan
beberapa sendi sekaligus. Serangan menjadi lebih lama durasinya,
dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan
yang lama
2.2.5.2. Tahap 2 (Tahap Gout interkritikal)
Pada tahap ini penderita dalam keadaan sehat selama rentang waktu
tertentu. Rentang waktu setiap penderita berbeda-beda. Dari rentang
waktu 1-10 tahun. Namun rata-rata rentang waktunya antara 1-2 tahun.
Panjangnyarentang waktu pada tahap ini menyebabkan seseorang lupa
bahwa dirinyapernah menderita serangan gout arthritis akut. Atau
menyangka seranganpertama kali yang dialami tidak ada hubungannya
dengan penyakit gout arthritis.
2.2.5.3. Tahap 3 (Tahap Gout Artritis Akut Intermitten)
Setelah melewati masa Gout Interkritikal selama bertahun-tahun tanpa
gejala, maka penderita akan memasuki tahap ini yang ditandai dengan
serangan artritis yang khas seperti diatas. Selanjutnya penderita akan
sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu
dengan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama serangan
makin lama makin panjang, dan jumlah sendi yang terserang makin
banyak. Misalnya seseorang yang semula hanya kambuh setiap setahun
sekali, namun bila tidak berobat dengan benar dan teratur, maka serangan

13
 akan makin sering terjadi biasanya tiap 6 bulan, tiap 3 bulan dan
seterusnya, hingga pada suatu saat penderita akan mendapat serangan
setiap hari dan semakin banyak sendi yang terserang.
2.2.5.4. Tahap 4 (tahap Gout Arthritis Kronik Tofaceous)
Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun
atau lebih. Pada tahap ini akan terbentuk benjolan-benjolan disekitar
sendi
yang sering meradang yang disebut sebagai Thopi. Thopi ini berupa
benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit
dari kristal monosodium urat. Thopi ini akan mengakibatkan kerusakan
pada sendi dan tulang disekitarnya. Bila ukuran thopi semakin besar dan
banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu
lagi

2.2.6. Komplikasi
Terdapat beberapa komplikasi pada penyakit gout arthritis ini yaitu:
2.2.6.1. Deformitas pada persendian yang terserang
2.2.6.2. Urolitiasis akibat deposit Kristal urat pada saluran kemih
2.2.6.3. Nephrophaty akibat deposit Kristal urat dalam intertisial ginjal
2.2.6.4. Hipertensi ringan
2.2.6.5. Proteinuria
2.2.6.6. Hyperlipidemia
2.2.6.7. Gangguan parenkim ginjal dan batu ginjal.

2.2.7. Pemeriksaan penunjang

2.2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
1) Didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah yaitu = > 6 mg %
normalnya pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%.
2) Pemeriksaan cairan tofi sangat penting untuk pemeriksaan diagnosa
yaitu cairan berwarna putih seperti susu dan sangat kental sekali.
3) Pemeriksaan darah lengkap
4) Pemeriksaan ureua dan kratinin
 kadar ureua darah normal : 5-20 ,mg/dl
 kadar kratinin darah normal :0,5-1 mg/dl

14
2.2.7.2 Pemeriksaaan fisik
1) Inspeksi
a. Deformitas
b. Eritema
2) Palpasi
a. Pembengkakan karena cairan / peradanagn
b. Perubahan suhu kulit
c. Perubahan anatomi tulang/ jaringan kulit
d. Nyeri tekan
e. Krepitus
f. Perubahan range of motion
2.2.8. Penatalaksanaan
Penanganan gout biasanya dibagi menjadi penanganan serangan akut dan
penangananhiperurisemia pada pasien artritis kronik. Ada 3 tahapan dalam terapi
penyakit ini :
1) Mengatasi serangan akut.
2) Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal urat
pada jaringan, terutama persendian.
3) Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik.
2.2.8.1 Terapi Non Farmakologi
Terapi non farmakologi merupakan strategi esensial dalam penanganan
gout. Intervensi seperti istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin,
modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan menurunkan berat badan
pada pasein yang kelebihan berat badan terbukti efektif.
1) Terapi Komplementer
Selain penatalaksanaan secara medik atau farmakologi,
mengurangi nyeri dapat dilakukan dengan teknik nonfarmakologi yaitu
dengan menggunakan penatalaksanaan secara komplementer salah
satunya dengan menggunakan terapi herbal (Azwar, 2012), ada beberapa
tanaman obat asli indonesia (OAT) yang mempunyai indikasi kuat untuk
mengatasi nyeri rematik yang telah melalui prngujian klinis antara lain :

15
 a. Sambiloto (Andrographis panilculata)
Mengandung Flavonoid Andrografolid mineral kalium dan zat
pahit senyawa Lactone Andrografolid sebagai anti radang dan
analgetik.
b. Daun Salam (Syzghium Polyanthum)
Berkhasiat sebagai Diuretika, Analgesik, dan anti radang yang
efektif.Tetapi dari sekian banyaknya tanaman herbal dalam
masyarakat biasanya jahe merahlah yang paling sering dijadikan
alternative pengobatan herbal untuk meredakan nyeri, karena
khasiatnya lebih baik dibandingkan dengan tanaman obat yang
lainnya yang digunakan untuk pengobatan nyeri dan juga banyak
penelitian mengenai manfaat jahe dan kelebihan jahe untuk
meredakan nyeri.
c. Jahe merah (Zingiber Officinale Var Rubrum)
jahe (zingiber officinale rosc) termasuk dalam daftar prioritas
WHO sebagai tanaman obat yang paling banyak digunakan
didunia,
rimpangnya yang mengandung zingiberol dan kurkuminoid
terbukti
berkhasiat mengurangi peradangan dan nyeri sendi.
2.2.8.2 Terapi Farmakologi
1) Serangan akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya
indometasin 200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi
lini
pertama dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada
kontraindikasi terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi
aspirin berkompetisi dengan asam urat dan dapat memperparah serangan
akut gout. Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada
keadaan pasien, misalnya adanya penyakit pernyerta lain/komorbid, obat
lain yang juga diberikan pada pasien saat yang sama, dan fungsi ginjal.
Kolkisin merupakan obat pilihan jika pasien juga,menderita penyakit

16
 kardiovaskuler, termasuk hipertensi, pasien yang mendapat
diuretik untuk gagal jantung dan pasien yang mengalami toksisitas
gastrointestinal, kecendrungan perdarahan atau gangguan fungsi ginjal.
Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat
urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidsk boleh digunakan
pada
serangan akut. Penggunaan NSAID, inhibitor cyclooxigenase-2 (COX-2),
kolkisin kortikosteroid untuk serangan akut dibicarakan berikut ini :
a) NSAID
NSAID merupakan terapi pertama yang efektif untuk pasien yang
mengalami serangan gout akut. Hal ini penting yang menentukan
keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang dipilih melainkan pada
seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. NSAID harus diberikan
dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24-48 jam pertama atau
sampai rasa nyeri hilang. Indometasin banyak diresepkan untuk serangan
akut artritis gout, dengan dosis awal 75-100 mg/hari. Dosis ini kemudian
diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan
akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran
cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis diturunkan. NSAID lain yang
umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut adalah:
- Naproxen - awal 750mg, kemudian 250mg 3kali/hari
- Piroxicam - awal 40mg, kemudian 10-20mg/hari
2) Serangan Kronik
Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk
mencegah terjadinya serangan akut gout, gouttophaceous kronik, keterlibatan
ginjal dan pembentukan batu asam urat. Kapan mulai diberikan obat penurun
kadar asam urat masih kontroversi. Penggunaan allopurinol, urikourik dan
feboxostat (sedang dalam pengembangan) unuk terapi gout kronik dijelaskan
berikut ini :
a. Allopurinol
Obat hipurisemik pilihan unuk gout kronik adalah allopurinol. Selain
mengontrol gejala, obat ini juga melindungin fungsi ginjal. Allopurinol

17
 menurunkan fungsi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin
oksidase. Dosis pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal
allopurinol tidak boleh melebihi 300mg/24 jam. Respon terhadap
allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan kadar asam urat dalam
serum pada dua hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah 7-10
hari. Kadar asam urat dalam serum harus dicek setelah 2-3 minggu
penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar asam urat.
b. Obat urikosurik
kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan
asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. Urikosurik seperti
probenesid (500 mg-1 g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 3-4
kali/hari) merupakan alternatif allopurinol, terutama untuk pasien yang
tidak tahan terhadap allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien
dengan nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat
ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens
kreatinin <20-30 mL/menit). Sekitar 5% pasien yang menggunakan
probenesid jangka lama mengalami mual, nyeri ulu hati, kembung atau
konstipasi.

2.2 Manajemen asuhan keperawatan

2.3.1. Pengkajian keperawatan
Menurut Mubarak (2012), pengkajian adalah tahapan seorang perawat
mengumpulkan informasi secara terus-menerus terhadap anggota keluarga yang
dibinanya. Secara garis besar data dasar yang dipergunakan mengkaji status
keluarga adalah:
a. Struktur dan karakteristik keluarga
b. Sosial, ekonomi, dan budaya
c. Faktor lingkungan
d. Riwayat kesehatan dan medis dari setiap anggota keluarga
Psikososial keluarga. Pengkajian data pada asuhan keperawatan keluarga
berdasarkan format pengkajian keluarga meliputi :

18
1) Data Umum:
a) Nama kepala keluarga, usia, pendidikan, pekerjaan, dan alamat kepala
keluarga, komposisi anggota keluarga yang terdiri atas nama atau
inisial, jenis kelamin, tanggal lahir, atau umur, hubungan dengan
kepala keluarga, status imunisasi dari masing-masing anggota
keluarga,dan genogram (genogram keluarga dalam tiga generasi).
b) Tipe keluarga, menjelaskan jenis tipe keluarga beserta kendala atau
masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
c) Suku bangsa atau latar belakang budaya (etnik), mengkaji asal suku
bangsa keluarga tersebut, serta mengidentifikasi budaya suku bangsa
terkait dengan kesehatan.
d) Agama, mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan
yang dapat mempengaruhi kesehatan.
e) Status sosial ekonomi keluarga, ditentukan oleh pendapatan, baik dari
kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu, status
sosial ekonomi keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan
yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.
f) Aktivitas rekreasi keluarga dan waktu luang, rekreasi keluarga tidak
hanya dilihat kapan keluarga pergi bersamasama untuk mengunjungi
tempat rekreasi, namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio
juga merupakan aktivitas rekreasi, selain itu perlu dikaji pula
penggunaan waktu luang atau senggang keluarga. (Mubarak, 2012).

2.3.2. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada keluarga dengan
artritis gout menurut SDKI tahun 2017 yaitu:
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif
3. Nyeri Akut
4. Gangguan Eliminasi Urine
5. Gangguan Mobilitas Fisik

19
1.4.1 Intervensi
Menurut SIKI DPP PPNI, 2018 intervensi keperawatan adalah segala
treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian krisis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan, sedangkan
tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh
perawat untuk mengimpementasikan intervensi keperawatan. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifiksai yang sama dengan SDKI.

20
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Gangguan Pola Napas 1. Ventilasi semenit meningkat
2. Kapasitas vital meningkat
3. Diarmeter thotaks anterior – posterior
meningkat
4. Tekanan ekspirasi meningkat
5. Tekanan inspirasi meningkat
6. Dipsnue menurun
7. Penggunaan otot bantu napas menurun
8. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
9. Ortopnea menurun
10. Pernapasan pursed – lip menurun
11. Pernapasan cuping hidung menurun
12. Frekuensi napas membaik
13. Kedalaman napas membaik
14. Ekskursi dada membaik
21
Intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-trust jika curiga trauma servikal)
5. Posisi semi – fowler atau fowler
6. Berikan minuman hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
12. Anjurkan asupan cairan 2.000 ml/hari , jika tidak
terkontaindikasi
13. Ajarkan teknik batuk efektif
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteri Hasil)
2. Perfusi Perifer Tidak 1. Denyut nadi perifer meningkat
Efektif 2. Penyembuhan luka meningkat
3. Sensasi meningkat
4. Warna kulit pucat menurun
5. Edema perifer menurun
6. Nyeri ekstermitas menurun
7. Parastesia menurun
8. Kelemahan otot menurun
9. Kram otot menurun
10. Bruir fermonalis menurun
11. Nekrosis menurun
12. Pengisian kapiler membaik
13. Akral membaik
14. Tungor kulit membaik
15. Tekanan darah sistolik membaik
16. Tekanan darah diastolik membaik
17. Tekanan arteri rata – rata membaik
18. Indeks ankle – brachial membaik
22
Intervensi
1. Pemeriksaan sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstermitas
4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
10. Anjurkan berhenti merokok
11. Anjurkan olah raga rutin
12. Anjurkan cek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol
14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
15. Anjurkan menghindari obat penggunaan obat penyekat beta
16. Anjurkan perawatan kulit yang tepat
17. Anjurkan program rehabilitasi vascular
18. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
19. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
( halaman 145, L.08066)
3. Nyeri Akut 1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Kesulitan tidur menurun
5. Menarik diri menurun
6. Berfokus pada diri sendiri menurun
7. Diaforesis menurun
8. Perasaan depresi menurun
9. Perasaan takut mengalami cedera ulang
menurun
10. Anoreksia menurun
11. Perineum terasa tertekan menurun
12. Uterus teraba membulat menurun
13. Ketegangan otot menurun
14. Pupil dilatasi menurun
15. Muntah menurun
16. Mual menurun
17. Frekuansi nadi membaik
18. Pola napas membaik
19. Tekanan darah membaik
20. Proses berpikir membaik
21. Fokus membaik
22. Fungsi berkemih membaik
23. Perilaku membaik
24. Nafsu makan membaik
25. Pola tidur membaik
23
Intervensi
( halaman 201, I.08238 )
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri nonverbal
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
berikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonir nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik norfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
( halaman 24, L.04034 )
4. Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8
Urine (halaman 96, jam di harapkan masalah keperawatan
D.0149). gangguan eliminasi urine dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Sensasi berkemih meningkat (5)
2. Desakan berkemih (urgensi) menurun
(5)
3. Distensi kandung kemih menurun (5)
4. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
menurun (5)
5. Volume residu urine menurun (5)
6. Urine menetes (dribbling) menurun (5)
7. Nokturia menurun (5)
8. Mengompol menurun (5)
9. Enuresis menurun (5)
10. Disuria menurun (5)
11. Anuria menurun (5)
12. Frekuensi BAK membaik (5)
13. Karakteristik urine membaik (5)
24
1. Kaloborasi dengan dokter pemberian analgetik, jika perlu.
Intervensi
( halaman 175, I.04152 )
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
4. Catat waktu – waktu dan haluaran berkemih
5. Batasi asupan cairan, jika perlu
6. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
9. Ajarkan mengambil specimen urine midstream
10. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
11. Ajarkan terapi modalitas penguat otot - otot
panggul/perkemihan
12. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
13. Anjurkan mengurangi minum sebelum tidur
14. Kolaborasi pemberian asupan obat supostoria, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
5. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8
Fisik jam di harapkan masalah keperawatan
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi meningkat (5)
2. Saturasi oksigen meningkat (5)
3. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat (5)
4. Kecepatan berjalan meningkat (5)
5. Jarak berjalan meningkat (5)
6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
(5)
7. Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat (5)
8. Toleransi dalam menaiki tangga
meningkat (5)
9. Keluhan lelah menurun (5)
10. Dispnea menurun (5)
11. Dispnea setelah aktivitas menurun (5)
12. Perasaan lemah menurun (5)
13. Aritmia saat aktivitas menurun (5)
14. Aritmia setelah aktivitas menurun (5)
15. Sianosis menurun (5)
16. Warna kulit membaik (5)
17. Tekanan darah membaik (5)
18. Frekuensi napas membaik (5)
19. EKG iskemia membaik (5)
25
Intervensi
Observasi:
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitir lokasi dan ketidaknyamanan melakukan aktivitas
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan nyaman, dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak berpindah atau
berjalan
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
26
2.3.3. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan atau pelaksanaan keperawatan
adalah proses dimana perawat mendapatkan kesempatan untuk menerapkan
rencana tindakan yag telah disusun dan membangkitkan minat dan kemandirian
keluarga dalam mengadakan perbaikan ke arah perilaku hidup sehat. Namun
sebelum melakukan implementasi, perawat terlebih dahulu membuat kontrak agar
keluarga lebih siap baik fisik maupun psikologis dalam menerima asuhan
keperawatan yang diberikan. Tindakan keperawatan keluarga mencakup hal-hal
di bawah ini yaitu :
1) Merangsang kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah
kesehatan dan kebutuhan kesehatan dengan cara memberi informasi,
mengkaji kebutuhan dan harapan tentang 41 kesehatan serta memberi
motivasi atau dorongan sikap emosi yang sehat terhadap masalah
2) Membantu keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat,
dengan cara memberitahu konsekuensi jika tidak melakukan,
mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki, dan
membicarakan tentang konsekuensi tiap tindakan.
3) Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota yang sakit,
dengan cara mendemonstrasikan cara perawatan, memanfaatkan alat dan
fasilitas yang ada di rumah, dan mengawasi keluarga dalam melakukan
tindakan.
4) Membantu keluarga untuk memodifikasi lingkungan menjadi sehat,
dengan cara menggali sumber-sumber yang ada dan
memodifikasi lingkungan semaksimal mungkin
5) Memberi motivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan tyang
ada, dengan cara mengenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan,
(Widyanto, 2014).

27
2.3.5 Evaluasi keperawatan
Evaluasi Menurut Mubarak (2012), evaluasi proses keperawatan ada dua
yaitu evaluasi kuantitatif dan evaluasi kualitatif.
Evaluasi Kuantitatif Evaluasi kuantitatif dilaksanakan dalam kuantitas,
jumlah pelayanan, atau kegiatan yang telah dikerjakan.
Evaluasi Kualitatif Evaluasi kualitatif merupakan evaluasi mutu yang dapat
difokuskan pada salah satu dari tiga dimensi yang saling terkait.
Tahapan evaluasi dapat dilakukan pula secara formatif dan sumatif.
Evaluasi. formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan
keperawatan sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan pada
akhir
asuhan keperawatan (Mubarak, 2012).
Evaluasi dilaksanakan dengan pendekatan SOAP (Subyektif, Obyektif,
Analisa, dan Planning)
S : adalah hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah
dilakukan intervensi keperawatan.
O : adalah hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan.
A : adalah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan
yang terkait dengan diagnosis.
P : adalah perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga
pada tahapan evaluasi

28
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Volume 2. Jakarta: EGC
Keperawatan Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat

PPNI.Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.

Mubarak, Wahid Iqbal, dkk, (2012). Ilmu Keperawatan Komunitas 2 : Konsep

dan Aplikasi, Jakarta : Salemba Medika
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat PPNI. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.

Suarjana, I Nyoman, 2014, Arthritis rheumatoid dalam buku penyakit dalam edisi
V, Sudoyo, A,W., Setiyohadi., B Alwi, Idrus, et al, Internet Publishing,
Jakarta.

29
30
31