PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA & GERONTIK

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

KEPERAWATAN GERONTIK
1. Pelaksanaan praktik keperawatan keluarga dilakukan selama 2 minggu dari 6 November
s/d 18 November 2023
2. Setiap mahasiswa akan mengambil 1 lansia kelolaan untuk dijadikan asuhan keperawatan
Gerontik
3. Pengambilan kasus dilakukan melalui data kunjungan di balai pengobatan ataupun
melakukan pengambilan data pada posyandu setempat
4. Membuat satu laporan asuhan keperawatan Gerontik untuk dikelola dan dilaporkan
dengan menggunakan format Pengkajian keperawatan Gerontik secara lengkap
5. Mahasiswa melakukan 2 kali ujian evaluasi asuhan keperawatan Gerontik yang dapat
meliputi (pengkajian, implementasi) dan presentasi asuhan keperawatan Gerontik
6. Pelaksanaan ujian dihadiri oleh masing-masing dosen pembimbing praktik menyesuaikan
dengan pembagian kelompok dengan menyesuaikan jadwal dosen pembimbing
7. Asuhan keperawatan Gerontik ditulis tangan menggunakan buku akutansi (Buku Besar
Bergaris)
8. Tindakan yang dijadikan sebagai ujian wajib disertakan SAP & Media (Boleh diketik)

KEPERAWATAN KELUARGA
1. Pelaksanaan praktik keperawatan keluarga dilakukan selama 2 minggu dari 20 November
s/d 2 Desember 2023
2. Setiap mahasiswa akan mengambil 1 keluarga kelolaan untuk dijadikan asuhan
keperawatan keluarga
3. Pengambilan kasus dilakukan melalui data kunjungan di balai pengobatan ataupun
melakukan pengambilan data pada posyandu setempat
4. Membuat satu laporan asuhan keperawatan keluarga pada kasus keluarga binaan untuk
dikelola dan dilaporkan dengan menggunakan format proses keperawatan keluarga
secara lengkap
5. Mahasiswa melakukan 2 kali ujian evaluasi asuhan keperawatan keluarga yang dapat
meliputi (pengkajian, implementasi) dan presentasi asuhan keperawatan keluarga
6. Pelaksanaan ujian dihadiri oleh masing-masing dosen pembimbing praktik menyesuaikan
dengan pembagian kelompok dengan menyesuakan jadwal dosen pembimbing
7. Asuhan keperawatan keluarga ditulis tangan menggunakan buku akutansi (Buku Besar
Bergaris)
8. Tindakan yang dijadikan sebagai tindakan ujian wajib disertakan SAP & Media (ketik)
KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. Praktik keperawatan komunitas dilakukan secara kelompok menyesuaikan pembagian
kelompok keperawatan Keluarga & Gerontik
2. Pelaksanaan praktik komunitas dilakukan selama 2 minggu dari 04 s/d 16 Desember 2023
3. Sasaran praktik keperawatan komunitas adalah keluarga dan Gerontik yang diambil untuk
dijadikan data asuhan pada praktik keperawatan komunitas
4. Proses pengkajian keperawatan komunitas bisa dilakukan berbarengan dengan
keperawatan Gerontik dan keluarga
5. Setiap kelompok membuat 1 laporan asuhan keperawatan komunitas meliputi pengkajian,
diagnosa & intervensi)
6. Pengkajian data menggunakan winshield survei dan juga Instrument Kelompok
7. Instrument Pengkajian (3 masalah Kesehatan) yang di buat meliputi tiga Aspek kognitif,
sikap dan psikomotor
8. Mahasiswa melakukan ujian simulasi MMD II dengan dihadiri oleh kelompok lain dan
dosen pembimbing (Penyampaian hasil pengkajian, Perumusan masalah dan prioritas
masalah, Menyusun POA (planing of Action)
9. Setiap anggota kelompok wajib berperan aktif dalam seluruh proses pelaksanaan praktik
keperawatan komunitas
10. Asuhan keperawatan komunitas di ketik menggunakan kerta A4 dengan soft cover ungu
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK, KELUARGA DAN
KOMUNITAS

DIAGNOSA KOMUNITAS

1. Perilaku kesehatan cenderung berisiko: Hambatan kemampuan untuk mengubah gaya

hidup/perilaku dalam cara memperbaiki tingkat kesejahteraan
Batasan Karakteristik
 Gagal mencapapai pengendalian optimal
 Gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan
 Mengurangi perubahan status kesehatan
 Tidak menerima perubahan status kesehatan
 Merokok
 Penyalahgunaan zat
2. Defisiensi kesehatan komunitas: adanya satu atau lebih masalah kesehatan atau faktor
yang mengganggu kesejahteraan atau meningkatkan risiko masalah kesehatan yang
dialami oleh suatu populasi.
Batasan Karakterisik
 Masalah yang dialami oleh suatu populasi
 Tidak tersedianya program untuk menghilangkan satu atau lebih masalah
kesehatan bagi suatu populasi
 Tidak tersedia program untuk meningkatkan kesejahteraan bagi suatu
populasi
 Tidak tersedia program untuk mencegah satu atau lebih masalah kesehatan bagi
suatu populasi
 Tidak tersedia program untuk mengurangi satu atau lebih masalah kesehatan bagi
suatu populasi.
 Risiko hospitalisasi yang dialami oleh populasi
 Risiko status yang dialami oleh populasi
 Risiko status psikologis yang dialami oleh populasi
3. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan: Ketidak mampuan mengidentifikasi,
mengelola, dan /atau mencari bantuan untuk mempertahankan kesejahteraan
Batasan Karakterisik
 Tidak menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
 Tidak menunjukkan minat pada perbaikan perilaku sehat
 Ketidakmampuan bertanggungjawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar
 Kurang pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar
 Kurang dukungan sosial
 Pola perilaku kurang mencari bantuan Kesehatan
 4. Ketidakefektifan manajemen kesehatan: Pola pengaturan dan pengintegrasian
kedalam kebiasaan terapeutik hidup sehari-hari untuk tindakan terapeutik terhadap
penyakit dan sekuelanya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehaan
spesifik
Batasan Karakterisik
 Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
 Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
 Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
 Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan
kesehatan
5. Ketidakefektifan manajemen kesehatan: Pola pengaturan dan pengintegrasian
kedalam kebiasaan terapeutik hidup sehari-hari untuk tindakan terapeutik terhadap
penyakit dan sekuelanya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehaan
spesifik
Batasan Karakterisik
 Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
 Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
 Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
 Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan
kesehatan

KELUARGA
GERONTIK

Fokus Masalah : Sindrom Geriatri dengan pendekatan 14 I

▪ Immobilisasi, Instabilitas postural, Inkontinensia Urin/Fekal, Infeksi,

Impairment of Senses, Inanition (malnutrisi), Iatrogenik, Insomnia, Intelectual

Impairment, Isolasi Sosial, Impecurity (Berkurangnya kemampuan keuangan),
Impaction (Konstipasi), Immune Deficiency, Impotence.
 NAMA KELOMPOK PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK, KELUARGA, KOMUNITAS
Ikawati S.,M.Kep (Karanganyar)
Nur Maulida Istiqomah
Rizal Purnama Bachtiar
Rina Arti Anti
Silvia Dwi Ramadhani
Burhanudin Al Zamzami
Nisa Nabila
Sri Rahayu
Aulia Fahrul Lisa
Ratna W, M.Kep
(Tonggara)
Dwi Arya Suditomo
Salsa bila
Hanung Dwinanda Fauzi
Ayu Fitri Lestari
Nunik Safitri
Annisa Mukhibatul Khusna
Faozia Permatasari
Putri Rahmawati Ningrum
Deni Irawan, M.Kep
(Tonggara)
Abu Hawary
Nur Hana Fauziah
Elza Kharisma Hakim
Afi Fatuz Zahro
Nurul Amelia Cahani
Diniar Fadlan Afriansyah
Azkia Fajar Hanani
Sela Aniawati
Agus Budianto, M.Kep
(Kedungbanteng)
Ghaitsa Zahira Shofa
Rayhan Rafiq Setiawan
Mizan Ainul Yakin
Sullaaffaah Akmal Nabilah
Nadya Dwi Maulita
Nimas Ganda Sari
Marzhelia Rahmawati
Putri Andriyani
Susi Muryani, MNS
(Tonggara)
An'Nazilatun Ni'Mah Nurdi
Ria Eka Febrianti
Nyimas Ayu Marina
Bachtiar Noka Agittama
Atika Amalia
Winalda Elandani Manik
Azizah Nur Sahlin
Cyntia Tri Hardianti
Dwi Budi P,M.Kep., Ns. Sp.Kep.Kom Dr. Wisnu Widyantoro,M.Kp
(Dukuhjati Wetan)
Eza Haikal Kautsar
Fina Khoerun Nisa
Tasya Talia Putri
Salsa Biela Nurkhayatun
Meilia Zahra Nur Anisa
Fitra Cahya Ramadhan
Anisatun Hidayah
Eilen Dwi Rachma Niar
Khodijah, M.Kep Arif Rakhman,MAN
(Kedungbanteng) (Dukuhjati Wetan)
Azzahro Diasti Oktaviani Ferdy Bayu Saputra
Embun Berliana Nabila Khaerunnisa
Muhamat Fajar Sidik Ni'Matul Maula
Fidya Balqis Saniariesta Cecillia Zahra Aprilianita
Mohammad Muslim Ali Aini Istiyana Farida
Bunga Rizki Mentari Dewi Muhammad Adam Jaelani
Risky Dwi Ariestuti Ade Sindi Eviana
Lastriyana Mei Wulandari
Yessy P.W, M.Kep Eka Diana, M.Kep
(Karanganyar) (Karanganyar)
Tiara Adityaningtyas Muhamad Wihartomo
Mutiara Eka Cahyaningtyas Angga Tri Prasetya
Reynanda Elang Pratama Denny Assaniroh
Novia Ika Fitriana Mila Suci Maesitoh
Yasmin Mutiara Siska Utami
Isfa Liawati Ika Wulan Karomah
Bintang Tegar Pramudita Jihan Nur Fadhilah
Noni Nafis Maulina
Nurhakim Yudhi W, M.Kep
(Tonggara) (Kedungbanteng)
Ade Risma Nur Agustin Gusti Putri Ayu Lestari Q.
Eka Nurbela Rahmawati Allianza Gian Septiara
Septi Dwi Pratiwi Nur Azizah Laela Widya S.
Luthfiyatul Janah Muhamad Azar Aji Saputra
Bintang Jeksa Suci Indah Lestari
La'Ily Widyadari Nur Beauty Fadhilla Syifa Khamim Putri
Shintya Mega Suryadi Dina Novita
Aulia Maulidah
 FORMAT PENILAIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
Hari :
Tempat :
Nama mahasiswa :

Bobot
No. Kriteria
1 2 3 4
A. Disiplin
1. Mengikuti bimbingan
2. Mematuhi peraturan yang berlaku
3. Bertanggung jawab atas tugas yang diberikan
B. Keaktifan
1. Tanggap pada kebutuhan pasien
2. Tanggap pada kegiatan tim dan masyarakat
3. Mampu berdiskusi dengan Tim
C. Orientasi
1. Dapat bekerjasama
2. Mudah beradaptasi dengan kegiatan
3. Tetap berfikir jernih dalam setiap situasi
Jumlah

Nilai : ( 1 x . . .) + ( 2 x . . .) + ( 3 x . . .) + ( 4 x . . .) = . . . .
10

Mengetahui,

Pembimbing Komunitas

(..............)

EVALUASI PRESENTASI
Hari/ tanggal :

Tempat :

No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan

1 Pembagian tugas yang tepat 5
2 Susunan acara yang tepat 10
3 Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 5
4 Penyaji dapat memaparkan hasil pengkajian 15
dengan baik
5 Penyaji dapat mengajak warga untuk mengisi 10
skoring dengan baik
6 Penyaji mampu mendorong peserta terlibat dalam 10
diskusi dengan baik
7 Moderator dapat mengatur waktu dengan baik 10
8 Penyaji menggunakan media dan metode 5
presentasi dengan tepat
9 Penyaji mampu menganalisis isu/pertanyaan 15
secara tepat
10 Sikap penyaji profesional selama proses 15
Jumlah 100
Kelompok : ...........................
Nama Mahasiswa :

1. ......................................... Pembimbing
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
…………………………………
5. .........................................
6. .........................................
7. .........................................
8. .........................................

FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/ tanggal :
Tempat :
Nama mahasiswa :

No Askep penilaian Bobot Nilai

A. TAHAP PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 30
2. Ketrarnpilan penggunaan data 30
 3. Ketepatan interpretasi data pengkajian 30
4. Kelengkapan data pengkajian 30
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 35
2. Ketepatan menganalisa data 50
3. Ketepatan merumuskan diagnose 35
4. Jumlah diagnosa 3 (aktual, resiko, sejahtera) 35
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose 30
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil rencana tindakan relevan
35
dengan keperawatan
3.Rencana tindakan relevan dengan diagnosa keperawatan 50
D. PENAMPILAN PENGELOLAAN
1.Inisiatif 25
2. Ketelitian Pengelolaan 35
3.Tanggung jawab pengelolaan 25
4.Penampilan dan sikap teruji 25
JUMLAH 500
Nilai : ( nilai : 500 ) x 4

Pembimbing komunitas

(..............)

FORMAT PENILAIAN KEPERAWATAN KELUARGA

EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU
No Kinerja Bobot Nama Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Interpersonal 15
- Komunikasi dengan 5
kolega (teman) 5
- Komunikasi antar
kolega (petugas 5
kesehatan:perawat,
ahli gizi, kader dsb)
- Melibatkan aparat
setempat, sumber-
sumber di masyarakat
2 Konwledge 35
- Pengetahuan dalam 7
mengkaji 7
- Kemampuan analisa 7
masalah
- Kemampuan 7
mengaitkan rencana 7
intervensi dengan
masalah
- Kemampuan analisa
terhadap tindakan
- Menggunakan konsep
dan teori
3 Skill 35
- Kemampuan 10
komunikasi dengan 15
klien/kelompok
- Ketrampilan dalam 10
perasat(persiapan,
pelaksanaan, evaluasi)
- Kemampuan
menyampaikan data
verbal, secara tertulis
dengan formulasi
yang logis dan baik)
4 Etika dan Legal 15
- Disiplin (klien dan 5
kolega) 5
- Etis (klien dan
kolega) 5
- Bertanggung jawab
dalam tindakan
- Segera
menyampaikan
masalah yang
dihadapi saat ada
kesulitan/kesalahan

Jumlah 100
Tanggal : …………………………
Pembimbing : …………………………

EVALUASI UJIAN KASUS INDIVIDU

No Komponen Bobot Nilai Keterangan
1 Kognitif 30
1. Kemampuan analisa masalah
2. Kemampuan rasional
tindakan
3. Menggunakan dasar/konsep
2 Psikomotor 50
1. Pengkajian
- Tepat, sesuai kebutuhan 10
- Menggali data subjektif
dan objektif sesuai
2. Persiapan alat tepat 3
3. Perencanan 10
- Menganalisa dengan
tepat
- Menyusun prrioritas
dengan cara tepat
- Melibatkan klien dalam
perencanaaan
4. Implementasi
- Ketrampilan dalam 20
prosedur
- Melakukan tindakan
aseptic/antiseptic
- Memperhatikan respon
klien selama tindakan
- Berkolaborasi jika
diperlukan
- Menciptakan lingkungan
terapeutik
5. Evaluasi
- Menilai efektifitas
asuhan 7
- Menilai respon klien
3 Afektif 10
1. Persiapan
2. Pakaian
3. Etis pada klien dan kolega
4 Pencatatan asuhan keperawatan 10
1. Membuat pencatatan dengan
sistematis dan akurat
Jumlah 100
Nama dan tanda tangan mahasiswa Nama dan Tandatangan Pembimbing

(……………………………………) (……………………………….)

FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Askep penilaian Bobot Nilai
A. TAHAP PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 30
2. Ketrarnpilan penggunaan data 30
3. Ketepatan interpretasi data pengkajian 20
4. Kelengkapan data pengkajian 20
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 25
2. Ketepatan menganalisa data 50
3. Ketepatan merumuskan diagnose 25
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose 25
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil rencana tindakan relevan
35
dengan keperawatan
3. Rencana tindakan relevan dengan diagnosa keperawatan 40
D. PELAKSANAAN
1.Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 35
2. Kemampuan melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan 20
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga 20
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 25
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien ;
a. Subyektif, obyektif, sesuai criteria hasil 20
b. Ketajaman analisa evaluasi. 25
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 15
2 Validitas proses evaluasi 20
3 Penampilan klien setelah dirawat 20
F. PENAMPILAN PENGELOLAAN
1.Inisiatif 25
2. Ketelitian Pengelolaan 35
3.Tanggung jawab pengelolaan 25
 4.Penampilan dan sikap teruji 15
JUMLAH 600
Nilai : ( nilai : 600 ) x 4
Pembimbing

(..............)

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : slamet Pendidikan : SD
Umur :45………. Pekerjaan : karyawan
Agama : ……………… Alamat : kedung banteng rt 13 rw 06
Suku : ……………… Nomor Telpon :08586017396897
b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umu Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
r
1. Slamet(bersaudara 45 suami
2. 4cewe 2 cowo) 41 IRT SMP
3. Warucisri 5 17
4. bersaudara anak ke 3 9
5. cowo semua
6. Ibrahim dwi
7. Amarbagus
8.
9.
10.

c. Genogram:
 d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:
…………………………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa:
……………………………………………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:
…………………………......……………………………………………………..

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:
……………………………………………….………………………………….
b) Penghasilan : 300 perminggu
c) Upaya lain:
……………………………………………………………………………..…
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll).
…………………………………...……………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
…………………………………………………………………………………
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga
…………………………………………………………………………………….
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya:
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
 …………………………………………………………………………………
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
N Keadaan Masalah
Nama Umur BB (BCG/Polio/ yang telah
o Kesehatan kesehatan
DPT/HB/Campak dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah:
………………………………………………………………………………..
b) Type rumah:
……………………………………………………………………………….
c) Kepemilikan: ………………………………………………………………………………
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan:
………………………………………...........................................................
e) Ventilasi/Jendela: ………………………………………………………………….……………
f) Pemanfaatan ruangan:
…………………………………………………………..……………………
g) Septic tank: ada/tidak …………… letak ………………….............................
h) Sumber air minum:
………………………………………………………….…………………….
i) Kamar mandi/WC:
………………………………………………………….…………………….
j) Sampah: ……………………………………………………………………..…………….
 k) Kebersihan lingkungan:
………………………………………………..…………………………………
l) Denah rumah:
…………………………………………………………..………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan: ………………………….………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan: ……………………….……………………………………………….
c) Kebersihan lingkungan:
……………………….………………………………………….................
d) Budaya: ………………………………………………………………….…
c. Mobilitas Geografis Keluarga:
……………………………………………….………………..
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………………………………….
e. System Pendukung Keluarga
…………………………………………………………………….………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:……………………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………..……………………..
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga) .........................................
d. Nilai dan Norma Keluarga:
……………………………………………………………………………………..
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
……………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
………………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
…………………………………………….…………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
………………………………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
…………………………….………………………………………………
 e) Partisipasi dalam kegiatan sosial:
………………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
…………………………………………………………………………………

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
………………………………………………………………………………
b) Akseptor: Ya …………… yang digunakan …………. lamanya …………
c) Belum: Belum …………., alasannya: …………………………………..
d) Keterangan lain: …………………………………………………………..
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ………………………………....…
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ……………………………………
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: …………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………..
c. Respon keluarga terhadap stressor: …………………………………………
d. Strategi koping: …………………………………….……………………….
e. Strategi adaptasi disfungsi: …………………………………………………
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: …………………………………………………………….
Upaya lain : …………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Dibuat tabel, semua anggota keluarga dikaji secara head to toe
Dan ditambah pengkajian kognitif, status fungsional, afektif dan sosial utk lansia

ANALISA DATA
No Tgl Data Problem Etiologi Tt
 SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan : -------------
No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman 2
o Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah :
o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1
dicegah
o Tinggi 3
o Cukup 2
o Rendah 1
4 Menonjol masalah 1
o Masalah berat, harus 2
segera ditangani
o Ada masalah, tapi tak 1
perlu segera ditangani
o Masalah tidak
dirasakan 0
TOTAL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan jumlah nilai yang paling
tinggi.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga
dengan SDKI, SLKI, SIKI
Diagnosa
keperawatan SLKI SIKI
(SDKI)
Kode Diagnosa kode Hasil Kode Hasil
D. Kesiapan setelah dilakukan I. Dukungan koping keluarga
0090 peningkatan intervensi keperawatan 09260 Observasi :
koping selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi pemahaman
keluarga diharapkan kesiapan tentang keputusan perawatan
peningkatan koping
L. keluarga membaik : Terapeutik:
09088 status koping 2. Diskusikan rencana
keluarga keperawatan
1. keterpaparan 3. Memberikan terapi ROM
informasi meningkat bola karet (Implementasi)
dari skala 2 menjadi 4. Fasilitasi memperoleh
skala 5 pengetahuan dan keterampilan
2. kemampuan untuk mempertahankan
memenuhi keputusan perawatan pasien
L. kebutuhan anggota
09074 keluarga meningkat Edukasi :
dari skala 2 menjadi 5. Informasikan fasilitas
skala 5 perawatan kesehatan yang
tersedia
Ketahanan keluarga 6. Edukasi mengenai masalah
1. Memanfaatkan yang terjadi
tenaga Kesehatan
untuk mendapatkan Kolaborasi
bantuan meningkat 7. Kolaborasi untuk terapi
dari 3 menjadi 5 keluarga, jika perlu
 IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon Tt & Nama Terang
S:
O:

EVALUASI
No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang
S:
O:
A:
P:

LAPORAN PENDAHULUAN
INDIVIDU/KELUARGA

Pertemuan ke …………………………………Tanggal ……………………

I. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan
II. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
III. Rancangan kegiatan
1. Topik
2. Metoda
3. Media
4. Waktu
5. Kriteria Evaluasi
6. Pengorganisasian (khusus LP Kelompok)
Lampiran
Rujukan
 FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

Pengkajian riwayat kesehatan

(1) Identitas/Data Biografis Klien

Nama : ..................................
TTL : ..................................
Pendidikan terakhir : ..................................
Golongan darah : ..................................
Agama : ..................................
Status perkawinan : ..................................
Alamat : ..................................
Telpon, : ..................................
Jenis kelamin : ..................................
Orang yang paling dekat dihubungi : ..................................
Hubungan dengan usila : ..................................
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : ..................................

(2) Riwayat Keluarga

(a) Pasangan:
Hidup/mati, Alamat, Kematian,
Kesehatan, Sebab kematian,
Umur, Tahun meninggal
Pekerjaan,

(b) Anak :
Hidup/mati, Kematian,
Nama, Tahun meninggal,
Alamat, Penyebab kematian

(3) Riwayat Pekerjaan

(4) Riwayat Lingkungan Hidup
(5) Riwayat Rekreasi
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
(7) Kebiasaan Ritual
(8) Status Kesehatan Saat ini
(a) Obat-obatan
(b) Status imunisasi
(c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
(d) Penyakit yang diderita
(e) Nutrisi
(9) Status Kesehatan Masa Lalu
(10) Tinjauan Sistem
(a) Keadaan umum (n) Genitor reproduksi – pria
(b) Integument (o) Genitor reproduksi – wanita
(c) Hemopoetik (p) Musculoskeletal
(d) Kepala (q) System SyarafPusat
(e) Mata (r) System Endokrin
(f) Telinga (s) System Immune
(g) Hidung dan sinus (t) System Pengecapan
(h) Mulut dan tenggorok (u) System Penciuman
(i) Leher (v) Psikososial
(j) Payudara
(k) Pernafasan
(l) Kardiovaskuler
(m) Gastrointestinal
(n) Perkemihan

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial

(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telpon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila
4a.
klien tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10. dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2
(2) Kesalahan 3-4
(3) Kesalahan 5-7
(4) Kesalahan 8-10
fungsi intelektual utuh fungsi
intelektual ringan fungsi
intelektual sedang
fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 Nnnn (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan
klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan:
.......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk
setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai" (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin) Tulis
satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak
dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian:
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai
poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
 Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda
daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (ya)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama
 ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
Data Subyektif :
Data Obyektif :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan
Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Umum Khusus

IMPLEMENTASI
Diagnosa Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon
Keperawatan

EVALUASI
Diagnosa
Hari/Tgl/Waktu Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
P: