YAYASAN ALFATAH BERDIKARI

BALAI PENGOBATAN WIJAYA KUSUMA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: SKD/ / / /Kes
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa:
Nama :
Pangkat/NIP :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : Tahun
Jabatan :
Kesatuan :
0
Suhu : C
Gol Darah :
Alamat :
Setelah dilakukan Pemeriksaan Laboratorium (Rapid Swab Antigen), didapatkan hasil
sbb:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Rapid Swab Antigen Negatif Negatif

Kesimpulan:
a. Yang bersangkutan dalam keadaan sehat
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
b. Surat keterangan ini digunakan untuk : ……………………………….

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal

Dokter Pemeriksa,
 YAYASAN ALFATAH BERDIKARI
BALAI PENGOBATAN WIJAYA KUSUMA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: SKD/ / / /Kes
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa:
Nama :
Pangkat/NIP :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : Tahun
Jabatan :
Kesatuan :
0
Suhu : C
Gol Darah :
Alamat :
Setelah dilakukan Pemeriksaan Laboratorium (Rapid Swab Antigen), didapatkan hasil
sbb:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Rapid Swab Antigen POSITIF POSITIF

Kesimpulan:
a. Yang bersangkutan dalam keadaan tidak sehat
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
b. Surat keterangan ini digunakan untuk : ……………………………….

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal

Dokter Pemeriksa,
 YAYASAN ALFATAH BERDIKARI
BALAI PENGOBATAN WIJAYA KUSUMA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: SKD/ / / /Kes
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa:
Nama :
Pangkat/NIP :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : Tahun
Jabatan :
Kesatuan :
0
Suhu : C
Gol Darah :
Alamat :
Setelah dilakukan Pemeriksaan Laboratorium (Rapid Swab Antigen), didapatkan hasil
sbb:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Rapid Swab Antigen Negatif Negatif

Kesimpulan:
c. Yang bersangkutan dalam keadaan sehat
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
d. Surat keterangan ini digunakan untuk : ……………………………….

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal

Dokter Pemeriksa,
 YAYASAN ALFATAH BERDIKARI
BALAI PENGOBATAN WIJAYA KUSUMA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: SKD/ / / /Kes
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa:
Nama :
Pangkat/NIP :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : Tahun
Jabatan :
Kesatuan :
0
Suhu : C
Gol Darah :
Alamat :
Setelah dilakukan Pemeriksaan Laboratorium (Rapid Swab Antigen), didapatkan hasil
sbb:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Rapid Swab Antigen POSITIF POSITIF

Kesimpulan:
c. Yang bersangkutan dalam keadaan tidak sehat
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT
d. Surat keterangan ini digunakan untuk : ……………………………….

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal

Dokter Pemeriksa,