ASUHAN KEBIDANAN NY.

”D” PERSALINAN KALA I SAMPAI KALA IV

GESTASI 34 MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI
RSDK IBU ANAK SITI FATIMAH MAKSSAR
TANGGAL 30 JANUARI 2016

A. Identifikasi Data Dasar

No Register : 10 88 41
Tanggal masuk : 30 JANUARI 2016,pukul 08.50 Wita
Tanggal pengkajian : 30-31 JANUARI 2016
Tanggal partus : 31 JANUARI 2016
1. Identitas istri / suami
Nama : Ny.”H” / Tn.”J”
Umur : 35 tahun / 35 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali/± 12 tahun
Suku : Toraja / Toraja
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pkjekerjaan : IRT / Honorer fakultas ekonomi UNHAS
Alamat : Jl Pontiku lorong 07 No 07
2. Riwayat persalinan sekarang
Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan adanya pengeluaran air dalam jumlah
yang banyak dari jalan lahir secara tiba-tiba sejak tanggal 30 januari 2016
pukul 06.00 wita,ibu merasa cemas karena pengeluaran cairan dari vagina
dan mulai merasakan mules,cara mengatasi keluhannya dengan cara miring
kiri dan miring kanan.
3. Riwayat kehamilan
a. Kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran
b. HPHT tanggal ? mei 2015
c. TP ? februari 2015
d. Gestasi 34 minggu
e. Pergerkan janin sangat kuat terutama disebalah kiri perut ibu
f. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada bulan agustus
4. Riwayat KB
Pernah mengunakan kontrasepsi suntikan 3 bulan sebelum kehamilan ini dan
Ibu terakhir mengunakan suntikan pada bulan april 2015,berhenti mengunakan
suntikan karna ingin hamil lagi.
5. Riwayat Kesehatan
a. Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi
b. tidak pernah mengalami penyakit DM, jantung, hipertensi, hepatitis, TBC,
dan asma
c. Tidak pernah menderita penyakit kandungan
d. Tidak ada riwayat oprasi
e. Tidak memiliki riwayat penyakit turunan dalam keluarga
f. Tidak ada riwayat elergi makanan dan obat-obatan
g. Tidak ada ketergantungan obat-obatan, alkohol dan rokok
6. Data Psikologis, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
a. Kehamilan direncanakan bersama suami
b. Suami dan keluarga mendukung dan menyambut baik kehamilan ibu
c. Keluarga mendukung dan menyambut baik kelahiran bayi
d. Hubungan ibu dan keluarga harmonis
e. Ibu dan keluarga telah merencanakan untuk bersalin di puskesmas
massenga
f. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
g. Pemberi dan pencari nafkah dalam keluarga adalah suami
h. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhn sehari-hari
i. Biaya persalinan di tanggung oleh BPJS
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Pola makan sayur,nasi,ikan dan roti
Ibu hanya makan dan minum sedikit-sedikit
b. Personal Hygiene
Mandi : terakhir kali mandi pagi
Keramas : 1 x
Sikat gigi : 1x
c. Pola Istirahat
Istirahat tidak teratur
8. Pemeriksan fisik
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran komposmentis
c. Keadaan emosional stabil
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/80 mmHg
Nadi :80x/menit
Suhu :36,6°c
Pernapasan :18x/menit
e. Kepala dan wajah : tidak ada benjolan pada kepala,kongjungtiva merah
muda,skelera putih,tidak ada oedema pada wajah,tidak ada stomatitis pada
bibir atau mulut.
f. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar
limfe.
g. Payudara : simestris kiri Dan kanan,tampak hiperpigmentasi areola mammae,
putting susu menonjol, tidak ada benjolan, colostrum ada jika di pencet dan
tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen ; pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan, tonus otot
perut tegang, lampak linea ningra dan striae livide.
1) Palpasi leopold
Leopold I : 3 jari dibawah prosesus xypoideus,
Menurut Mc.Donal TFU 31cm
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
2) Perlimaan 4/5
3) Denyut jantung janin : 146x/menit
4) His 2 kali/10 menit durasi 20-25 detik
i. Vulva ; tidak ada varises dan odema,Nampak pengeluaran air
j. Ekstemitas atas dan bawah ; tidak ada odema dan varises
k. Pemeriksaan dalam, pukul 09:45 wita
Vulva dan vagina : normal
Portio : tebal
Pembukaan : Ø 1cm
 Ketuban : - (merembes)
Presentase : belakang kepala
Penurunan : hodge l
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul : normal
Pelepasan : air dari jalan lahir
l. Hasil laboratorium
HB : 12,7 g%
Prot : (-)
Red : (-)
Gol : A
m. Hasil USG
Gravid hidup tunggal,presentase kepala,punggung kanan,cairan amnion
kesan kurang,plasenta difundus kiri grade II-III

B. Identifikasi Diagnose/ Masalah Actual

GIV PIII A0, gestasi 34 minggu, presentase kepala, BDP, tunggal, hidup,keadaan
ibu baik inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini.
1. GVI PIII A0
Data subjektif : hamil yang keempat
Data objektif : a. tonus otot perut ibu tampak tegang
b. tampak linea nigra dan striae lividae
c. pembesaran perut sesuai usia kehamilan
Ananlisa dan interpretasi data
Dari anamnese ibu hamil kedua,melahirkan satu kali dan tidak pernah
keguguran pada pemeriksaan tonus otot perut kendor hal ini disebabkan
karena pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya,pertanda
ibu hamil yang kedua.pada kulit dinding perut akan terjadi perebuhan warna
menjadi kemerah merahan dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah
payudara dan paha perubahan ini dikenal dengan nama striae
gravidarum,banyak kulit garis pertengahan pusat (linea alba) akan berubah
menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra.
 Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan menyebabkan
robekan selaput elstic dibawah kulit sehingga timbul striae albicans.Payudara
sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak perubahan
sebagai persiapan setelah janin beberapa perubahan yang dapat diamati
adalah selama kehamilan,payudara bertambah besar,tegang,dan berat
hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting susu yang disebabkan oleh
hormon estrogen.Pembesaran perut dapat diakibatkan oleh adanya hormon
estrogen dan progesteron yang tinggi sehingga mengakibatkan peningkatan
perkulisasi dan dilatasi pembuluh darah,hiperplasma,hipertropi dan
perkembangan desidua.(Raha.V,2013)
2. Gestasi 34 minggu
Data subjektif : HPHT tanggal ? mei 2015
Data objektif : a. Tanggal pengkajian 30 januari 2016
b. TP tanggal ? februari 2016
c. TFU 31 cm
Analisa dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal ? mei 2015 sampai dengan tanggal pengkajian 30 januari
2016 maka di dapatkan gestasi 34 minggu. TFU 31 cm. (Vast Raha, 2013).
3. Presentase kepala
Data subjektif : -
Data objektif : a. Leopold I : teraba bokong
b. Leopold lll : teraba kepala
Analisa dan interpretasi data
Palpasi leopold I teraba keras,lunak,dan tidak melenting dibagian fundus
menandakan bokong,palpasi Leopold III teraba keras,bulat dan melenting
pada daerah simfisis dan pada daerah fundus teraba lunak itu menandakan
bahwa bagian terendah adalah kepala.(Vast Raha, 2013)
4. BDP
Data subjektif : -
Data ojektif : palpasi leopold IV jari tangan tidak bersentuhan dan tidak bisa
di gerakan lagi (Divergen)
Analisa dan interpretasi data
 Pada palpasi leopol IV jari tangan tidak saling bersentuhan (divergen) hal ini
menandakan kepala sudah masuk dalam rongga panggul (BDP). (Vast Raha,
2013).
5. Tunggal
Data subjektif : pergerakan janinnya bergerak kuat pada kuadran kanan perut
ibu.
Data ojektif : a. pada palpasi Leopold teraba bagian besar janin yaitu kepala
dan bokong
b. Denyut jantung janin (DJJ) 146 x/menit terdengar jelas dan
teratur
Analisa dan interpretasi data
Palpasi teraba tiga bagian besar janin bokong di fundus dan kepala di simfisis,
serta denyut jantung janin terdengar jelas pada satu tempat saja menandakan
janin tunggal. (Sarwono.P.2013).
6. Hidup
Data subjektif : Ibu merasa pergerakan janinya pada kuadran kanan perut
ibu
Data objektif : Denyut jantung janin jelas,kuat dan teratur pada seblah kanan
perut ibu dengan frekuensi 146x/ menit
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin yang kuat serta terdengar denyut jantung janin
dengan jelas , kuat dan teratur dengan frkuensi 146x/menit menandakan janin
hidup (Vast Raha.2013).
7. Keadaan ibu baik
Data subjektif :-
Data objektif : a. Penampilan ibu nampak sehat
b. kesadaran komposmentis
c. Tanda – tanda vital
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5 c
Pernapasan : 18x /menit
Analisa dan interpretasi data
 Ibu tidak ada keluhan, keadaan umum baik, tanda-tanda vital normal serta
tidak pucat, denyut jantung janin terdengar kuat dan jelas. Hal ini menandakan
keadaan ibu dalam keadaan baik (Sarwono.P.2013).
8. Inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini
Data subjektif :a. nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang pukul 05.30
wita.
b. adanya pengeluaran air sejak tanggal 30 januari 2016 pukul
06.00 wita.

Data objektif : a. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang pukul 05.30
Wita.
b. adanya pengeluaran air sejak tanggal 30 jaunuari
2016ul 06.00 wita
d. kontraksi uterus lemah,2 kali dalam 10 menit durasi 20-25
detik.
Pemeriksaan dalam pada tanggal 30 januari 2016 pukul 09.45 wita
Pembukaan : Ø1cm
Pelepasan : pengeluaran air ketuban
Penurunan : hodge I
Analisa dan interpretasi data
Inpartu ditandai dengan nyeri perut tembus belakang pada akhir kehamilan
janin mulai memproduksi hormone menstimulasi,mulainya persalinan disebut
dengan oxytosin dan prostalglandian,kedua hormone dialirkan dari jalan lahir
masuk kesirkulasi darah ibu kemudian merangsang peningkatan produksi
oksitosin dan prostlglandian dari ibu sendiri. Hal inilah yang menjelaskan
bahwa persalinan oleh karna adanya factor yang berasal dari ibu dan janin.
Penurunan kadar hormone progesterone dan stimulasi oksitosin serta
pengaruh tekanan janin terhadap saraf flexsus franke hauser yang
menyebabkan serviks terbuka dan semakin menipis,sehingga pembuluh
darahkapiler sekita mulut rahim pecah dan mengatakan adanya pelepasan
darah disekitar lender yang pada masa kehamilan berada pada konalle serviks
(synopsis obstetric).
Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah akibat
kurangnya vaskularasi dan jaringan ikat sehingga mudah pecah. Adanya
 pelepasan cairan ketuban yang merembes melalui vagina dimana berbau amis
dan tidak seperti bau amnion dan pecahnya ketuban sebelum terdapat taanda-
tanda persalinan mulai (manuaba,2008)

C. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Diagnosa : Antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir atau gawat janin
Data subjektif : adanya pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 30 januari
2016
Data objectif : a. hasil pemeriksaan dalam ketuban merembes
b. tampak pengeluaran air dari jalan lahir berwarna keruh
c. tampak vulva kotor
d. tanda-tanda vital
tekanan darah : 130/80 mmHg
nadi : 80x/menit
suhu : 36,6°c
pernapasan : 18x/menit
Analisa dan interpretasi data
Pecahnya ketuban mengakibatkan pengeluaran iar ketuban dimana hal tersebut
merupakan media perkembangkan mikroognisme atau gen yang masuk secara
asenden melalui yang tebuka.

D. Tindakan Segera/Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokterdengan memberikan infuse RL Oxytosin1/2 ampul 0,5
Mg,14 tetes,setiap 30 menit ditambah 4 tetes.

E. Rencana Tindakan
Tujuan :
a. Kala I sampai IV berlangsung normal
b. Kondisi ibu dan janin tetap dalam batas normal
c. Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi uterus
d. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari petugas dan keluarga
Kriteria :
a. Kala I fase aktif berlangsung normal 6-8 jam
b. Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi uterus
 c. Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
d. Denyut jangtung janin dalam batas normal 120-160 x/menit jelas kuat dan
teratur.
e. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal sistole 100 – 130 mmHg (peningkatan tidak
> 30 mmHg), diastole 60 – 90 mmHg (peningkatan
tidak > 15 mmHg)
Nadi : Normal 60 – 80 kali/menit
Suhu : Normal 36,5 – 37,5 ºc
Pernapasan :Normal 16 – 24 kali/menit
Intevensi :
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : dengan memberitahukan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga
merasa lebih tenang mengetahui keadaanya
2. Anjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemihnya
Rasional : kandung kemih yang kosong akan mempercepat turunya bagian
terendah janin dan akan memberiakn rasa nyaman pada ibu.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat baring ( bed rest )
Rasional : Istirahat baring dapat mencegah terjadinya penumbungan bagian
terendah janin dan dapat mengurangi pengeluaran cairan amnion.
4. Jelaskan pada klien tentang rasa nyeri dalam persalian
Rasional : agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialami
demi kelancaran proses persalinan
5. Ajarkan kepada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut selama timbul kontraksi.
Rasional : pada saat kontraksi terjadi ketengangan yang hebat ini akan
berkurang dengan adanya pengaturan nafas terutama pada saat menarik
nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut selama timbul
kontraksi.
6. Pelaksanaan pemberian cairan infuse RL Oxytosin ½ ampul 0,5 mg diberi 14
tetes dan setiap 30 menit ditambah 4 tetes.
 Rasional : pemberian induksi dilakukan untuk menambah kekuatan kontraksi
uterus dan tenaga ibu serta melancarkan metabolisme dan mencegah
dehidrasi.
7. Observasi TTV,DJJ,HIS dan VT
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan janin dan mengetahui
kemajuan persalinan.
8. Ajarkan pada keluarga untuk memberi intake cairan dan nutrisi pada ibu saat
tidak ada his
Rasional : dengan intake yang cukup dapat member energy bagi tubuh agar
dapat memudahkan persalinan.
9. Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : agar ibu tetap tenang menghadapi persalinan dan kelahiran bayi
10. Siap diri dan alat partus
Rasional : persiapan diri penolong dapat mencegah terjadinya infeksi dan
persiapan alat partus untuk memudahkan tindakan selanjutnya dan
memperlancar proses persalinan.
11. Pantau tanda dan gejala kala II
Rasional : memantau kelahiran janin
12. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada patograf
Rasional : untuk memudahkan petugas memantau kemajuan persalinan
keadaan ibu dan janinnya serta memudahkan pengambilan keputusan klinis
dan rencana asuhan selanjutnya.
F. Implementasi
Tanggal 30 januari 2016
1. Pukul 09.10 wita,menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga senang mendengar hasil pemeriksaanya.
2. Pukul 09.15 wita,menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung
kemihnya
Ibu sudah menggosongkan kandung kemihnya
3. Pukul 09.20 wita,menganjurkan ibu untuk istirahat baring ( bed rest )
Ibu mengerti dan mulai istirahat
4. Pukul 09.30 wita,menjelaskan pada klien tentang rasa nyeri dalam persalian
Ibu mengerti dan memahami tentang pentingnya rasa nyeri dalam persalinan
5. Pukul 09.35 wita,mengajarkan kepada ibu cara relaksasi dan pengaturan
nafas saat kontraksi dengan cara pada saat kontraksi ibu menarik nafas
melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut selama timbul kontraksi.
Ibu mengerti dan melaksanakan relaksasi yang diajarkan
6. Pukul 13.00 wita,Melaksanaan pemberian cairan infuse RL Oxytosin ½ ampul
0,5 mg diberi 14 tetes dan setiap 30 menit ditambah 4 tetes.
Ibu menerima anjuran dari dokter.
7. Observasi TTV,DJJ,HIS dan VT
Pemantauan telah dilakukan dan hasil tercantum dipatograf
8. Pukul 13.10 wita,berikan intake makanan ringan dan minuman
Ibu makan dan minum saat kontraksi hilang
9. Beri support dan motivasi pada ibu
Ibu mendapatkan support dan motivasi dari bidan dan ibu paham
10. Siap diri dan alat partus
Bidan/dokter siap dan alat partus siap
11. Pantau tanda gejala kala II
a. Dorongan kuat yang meneran
b. Tekanan pada anus
c. Vulva dan vagina membuka
12. Pukul 17.12 wita,pemeriksaan dalam ke II
Pembukaan : Ø 2cm
Ketuban : (-) merembes
Presentase : Kepala
Penurunan : hodge I
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Pukul 17.13 wita,observasi tekanan darah
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Pukul 21.00 wita,pemeriksaan dalam ke III
Pembukaan : Ø 4 cm
Ketuban : (-) merembes
Presentase : kepala
Penurunan : hodge II
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Pukul 21.05 wita,observasi tekanan darah
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pukul 21.10 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 3 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik
DJJ : 130 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Pukul 21.35 wita,observasi HIS,DJJ,dan Nadi
HIS : frekuensi 3 kali dalam 10 menit durasi 35-40 detik
DJJ : 138 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Pukul 22.10 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 3 kali dalam 10 menit durasi 35 detik
DJJ : 140 x/menit
Nadi : 78 x/menit
Pukul 22.35 wita,observasi HIS,DJJ,dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 35 detik
DJJ ; 132 x/menit
Nadi : 72 x/menit
Pukul 23.05 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 35 detik
DJJ : 138 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Pukul 23.35 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 40 detik
DJJ : 140 x/menit
Nadi : 70 x/menit
Pukul 24.15 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 138 x/menit
Nadi : 72 x/menit
Pukul 24.35 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
DJJ : 128 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Pukul 00.10 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 130 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Pukul 00.30 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
DJJ : 142 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Pukul 01.10 wita,pemeriksaan dalam
Pembukaan : Ø 7 cm
Ketuban : (-) merembes
Presentase : kepala
Penurunan : hodge II-III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Observasi TD,HIS,DJJ dan Nadi
TD : 130/90 mmHg
HIS : frekuensi 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 142 x//menit
Nadi : 82 x/menit
Pukul 01.35 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 142 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Pukul 02.20 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 148 x/menit
Nadi : 72 x/menit
Pukul 02.35 wita,observasi HIS,DJJ dan Nadi
HIS : frekuensi 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 142 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Pukul 03.00 wita,pemeriksaan dalam
 Pembukaan : Ø 10cm
Ketuban : (-) mekonium
Presentase : kepala
Penurunan : hodge IV
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Observasi TD,HIS,DJJ dan Nadi
TD : 120/90 mmHg
HIS : frekunsi 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 142 x/menit
Nadi : 82 x/menit

G. Evalusi
31 Januari 2015
1. Kala 1 fase aktif berlangsung lama ditandai dengan HIS frekuensi 5 kali
dalam 10 menit durasi >40 detik, Keadaan ibu dan janin baik tandai dengan ;
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 ºc
DJJ : 142 x/menit
Pukul 03.00 wita ; Pembukaan lengkap (10 cm), presentase kepala, hodge
IV, penumbungan (-), Molase (-)
2. Ketuban pecah pukul 06.00 wita
 PENDOKUMENTASIAN NY.”H” PERSALINAN KALA I SAMPAI KALA IV
DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 31 JANUARI 2016

No Register : 10 88 41
Tanggal Masuk : 30 Januari 2016, pukul 08.50 WITA
Tanggal Pengkajian : 30-31 Januari 2016
A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny.”H”/Tn.”J”
Umur : 35 tahun/35 tahun
Nikah / Lamanya : 1kali/± 12 tahun
Suku : Toraja / Toraja
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Honorer fakultas ekonomi UNHAS
Alamat : Jl pontiku lorong 07 No 07
A. Data Subjektif (S)
Kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran, HPHT Tanggal ? mei
2015, pergerakan janin dirasakan pertama kali pada bulan agustus, Tidak pernah
merasa nyeri perut hebat selama hamil, merasakan pergerakan janin kuat
terutama di sebelah kiri perut ibu
B. Data Objektif (O)
HTP tanggal ? mei 2015, gestasi 34 minggu, keadaan umum baik, keadaan
emosional stabil, Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36,6ºc,
pernafasan 18 x/menit, konjungtiva merah muda, sklera putih, puting susu
menonjol, kolostrum ada jjika di pencet, Leopold l 3 jari dibawah
prosesusxipoideus ( Mc. Donald TFU 31 cm), Leopold ll Puka, Leopold lll Kepala,
Leopold IV, BDP, perlimaan 5/5, DJJ frekuensi 146 x/menit, His 2 x/10 durasi 20-
25 detik, Vulva Dan Vagina tidak ada kelainan, portio tebal, pembukaan 1 cm,
ketuban negatif (-), persentase kepala, penurunan hoodge l, molase tidak ada,
penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan air ketuban.
C. Analisa (A)
GIVPIIIA0, Gestasi 34 minggu, Persentase kepala, BDP, tunggal, Hidup, Keadaan
ibu baik, Inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini.
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 30 Januari 2016
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Anjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemihnya
Anjurkan ibu untuk istirahat baring ( bed rest )
3. Jelaskan pada klien tentang rasa nyeri dalam persalian
4. Ajarkan kepada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut selama timbul kontraksi.
5. Pelaksanaan pemberian cairan infuse RL Oxytosin ½ ampul 0,5 mg diberi 14
tetes dan setiap 30 menit ditambah 4 tetes.
6. Observasi TTV,DJJ,HIS dan VT
7. Ajarkan pada keluarga untuk memberi intake cairan dan nutrisi pada ibu saat
tidak ada his
8. Beri support dan motivasi pada ibu
9. Siap diri dan alat partus
10. Pantau tanda dan gejala kala II
11. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada patograf
12. Melakukan pemeriksaan dalam pukul 01.10 wita
Vulva dan vagina : normal
Keadaan portio : tipis
Pembukaan : Ø 7cm
Ketuban :merembes
Presentase : kepala
Penurunan : hodge III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul : normal
Pelepasan : lender dan darah
A. Data Subjektiif (S)
1. Rasa nyeri yang semakin meningkat
2. Usaha untuk mengatasi nyeri yaitu dengan istirahat baring kiri dan kanan
3. Ibu mengatakan saat ini sedikit cemas
B. Data Objektif(O)
 Keadaan umum baik ditandai dengan TD :10/90 mmHg,N :82 x/menit,S : 36,7
ºc,P : 22 x/menit,Keadaan vulva dan vagina normal, portio tipis, pembukaan 7 cm,
ketuban (-), persentase kepala belakang, penurunan hoodge III, molase tidak ada
(-),pelepasan lendir dan darah, His 4 x/10 menit durasi > 45 detik,DJJ 140 x/menit
C. Analisa (A)
GIVPIIIA0,gestasi 34 minggu,presentase kepala,BDP,tunggal,unggul,keadaan ibu
Baik,inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini.
D. Penatalaksanaan (P)
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Anjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemihnya
Anjurkan ibu untuk istirahat baring ( bed rest )
3. Jelaskan pada klien tentang rasa nyeri dalam persalian
4. Ajarkan kepada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut selama timbul kontraksi.
5. Pelaksanaan pemberian cairan infuse RL Oxytosin ½ ampul 0,5 mg
6. Melakukan pemeriksaan dalam berikutnya.

KALA II
A. Data subjektif (S)
1. Nyeri perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat
2. Merasa ada dorongan kuat untuk meneran
3. Merasa nyeri ingin buang air besar
B. Data objektif (O)
1. Premium menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus baik frekuensi 4 x dalam 10 menit durasi 45 detik
4. DJJ 140 x/menit terdengar jelas dan kuat dan teratur pada satu sisi kanan
bagian perut ibu
5. Pemeriksaan dalam pukul 03.00 wita
Vulva dan vagina : normal
Pembukaan : Ø 10cm
Ketuban : (+) mekonium
Presentase : kepala
 Penurunan : hodge IV
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul : normal
Pelepsan : mekonium bercampur lender dan darah
C. Analisa (A)
Perlangsungan kala II
D. Penatalaksanaan
1. Melihat dan memantau tanda gejala kala II
2. Menyiapkan alat partus set,dan mematahkan ampul Oxy
3. Memakai celemek
4. Memastikan jari dan lengan tidak memakai perhiasan
5. Mencuci tangan dengan sabun,dan dibilas dibawah air mengalir
6. Memakai sarung tangan pada tangan kanan
7. Menghisap Oxytosin dengan tehnik satu jari
8. Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT
9. Melakukan pemeriksaan dalam
10. Mencelupkan handscun secara terbalik kedalam larutan 0,5%
11. Memeriksa DJJ
12. Memberitahui ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
13. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu
14. Memimpin ibu untuk meneran ssat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
15. Meminta ibu untuk berjalan,berjongkok,jika ibu belum mempunyai
keinginan meneran dalam waktu 60 menit
16. Memasang handuk bersih diatas perut ibu,jika vulva membuka 5-6 cm
17. Memasang sarung 1/3 bagian dibawah bokong ibu
18. Membuka bak partus
19. Memakai handskun pada kedua handuk
20. Menahan puncak kepala dengan tangan kri dan tangan kanan menyokong
premium
21. Memeriksa lilitan tali pusat
22. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
 23. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan cara setelah kepala janin
menghadap ke ibu,tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
janin,tarik secara hati-hati,kearah bawah untuk melahirkan nbahu anterior
kearah atas untuk melahirkan bahu posterior
24. Melahirkan bayi dengan sangga susur
25. Melahirkan tungkai dan bokong dengan menyusuri punggung kearah
bokong dan tungkai bawaah janin untuk memegang tungkai bawah
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu,posisi kepala lebih rendah dari badan
27. Mengerikan bayi

KALA III
A. Data subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
B. Data objektif (O)
1. Ibu telah melahirkan tanggal 31 januari 2016 pukul 03.15 wita
2. Bayi tunggal jenis kelamin (laki-laki) segera menangis dengan
BB : 2900 gram
PB : 49 cm
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. TFU setinggi pusat
5. Pelepasan darah kira-kira ±150 cc
6. Kandung kemih kosong
7. Tampak tali pusat pada vulva
C. Analisa
Perlangsungan kala III
28. Memeriksakan funduss,apakah kehamilan ganda atau tunggal,hasil
tunggal
29. Memberitahu ibu untuk disuntik
30. Menyuntik oxytosin 10 unit/IM
31. Setelah bayi menangis,jepit dan klem dari umbilicus ±3-5 cm,dan cclem II
dari klem II jarak ±3-5 cm
32. Memotong tali pusat dengan tangan kanan dengan perlindungan tangan
kiri
 33. Mengikat tali pusat dengan benag steril atau penjepit tali pusat
34. Menyelimuti bayi dengan kain bersih
35. Memindahkan klem II ± 5-10 cm dari vulva
36. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis tangan kanan memengang tangan
kanan
37. Melakukan PTT dengan dorsal cranial
38. Mengeluarkan plasenta kearah bawah atas sesuai sumbu jalan lahir
39. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam
40. Masase fundus uteri
41. Memeriksa kelengkapan plasenta

KALA IV
A. Data subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasa kelelahan
B. Data objektif
1. Plasenta lahir lengkap tanggal 31 januari 2016
2. TFU dibawah pusat
3. Kontraksi baik,teraba keras dan bundar
4. Jumlah perdarahan ± 150 cc
5. Kandung kemih kosong
6. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37°c
P : 22 x/menit
42. Evaluasi laserasi/robekan
43. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
44. Membiarkan bayi kontak kulit dengan ibunya selama 1 jam
45. Memberikan salep mata
46. suntikan vit k
47. Melanjutkan pemantaun kontraksi
48. Mengajarkan kepada ibu atau keluarga masase uterus
49. Evaluasi jumlah perdarahan
50. Mengobservasi TTV
51. Memastikan kembali apakah bayi bernafas dengan baik
52. Merendah semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
53. Membuang barang-barang terkontaminasi kedalam tempat sampah
54. Membersihkan ibu dari sisa plasenta,air ketuban.lendir, dan darah
kemudian mengganti pakaian ibu
55. Memastikan ibu merasa nyaman,meminta bantuan keluargamemenuhi
kebutuhan ibu
56. Memakai sarung tangan DTT untuk pemerikssan pada bayi
BB : 2900 gram
PB : 49 cm
LK : 32 cm
LD : 34 cm
JK : laki-laki
57. Setelah satu jam pertama pemberian vit k beriakn suntikan dipaha kiri
dibawa lateral (1 ml )
58. Dekontaminasi sarung tangan,membuka secara perlahan secara terbalik
dan merendam dalam larutan clorin 0,5%
59. Mencuci tangan
60. Melengkapi patograf
a. Pembukaan berada pada garis waspada
b. Kala II berlangsung ± 20 menit
c. Kala III berlangsung ± 15 menit
d. Kala IV jumlah perdarahan ± 150 cc