ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NY “R” DENGAN PRESENTASE

BELAKANG KEPALA, BAYI CUKUP BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN

DI PUSKESMAS BINUANG KABUPATEN POLEWALI MANDAR
TANGGAL 16 JUNI 2019

I. Identifikasi Data Dasar

No. Register : 726

Tanggal Lahir : 16 Juni 2019, Pukul 06.47 wita

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2019, Pukul 11.40 wita

Nama Pengkaji : Naeri

1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny “R”
Tanggal lahir :16 Juni 2019
Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Identitas Orang Tua
Nama : Ny “R” / Tn “S”
Umur : 20 tahun / 22 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Pattae / Pattae
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Atorea Desa Batetangnga
2. Riwayat Kehamilan Ibu
GIPOAo, HPHT tanggal 21 September 2018, taksiran persalinan
tanggal 28 Juni 2019, status imunisasi TT 2, lingkar lengan atas 23,5
cm, tinggi badan 155,2 cm, ibu memeriksakan kehamilannya
 sebanyak 7 kali, tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
hamil, ibu bergolongan darah O.
3. Riawayat Kelahiran
Ibu melahirkan tanggal 16 Juni 2019, Pukul 06.47 wita, dengan usia
kehamilan 38 minggu 2 hari, tempat persalinan di puskesmas
Binuang, ditolong oleh bidan, tidak ada penyulit selama proses
persalinan, bayi lahir spontan, segera menangis kuat, bernafas tidak
megap-megap, warna kulit kemerahan, bayi segerah di IMD selama
1 jam, berat badan 2900 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
33 cm, serta bayi sudah diberikan salep mata Chloramphenicol-1%
dan suntikan vit K phytomenadione 0,5 ml, bayi belum diberikan
suntikan HB0 0,5 ml.
4. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hypertensi, paru-paru,
dan diabetes mellitus, tidak ada riwayat penyakit menular seksual,
tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan.
5. Data Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
Hubungan ibu dan keluarga harmonis, ibu dan keluarga senang atas
kelahiran bayinya, kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi, suami
sebagai pencari nafkah dalam keluarga, biaya pengobatan
menggunakan kartu BPJS. Ibu dan keluarga sangat bersyukur atas
kelahiran bayinya dan menganggap bayinya adalah anugerah dari
Allah.
6. Data Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Nutrisi : Bayi sudah diberi ASI Colostrum
Eliminasi : Bayi sudah buang buang air kecil.
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, pernapasan 42 x/menit, frekuensi jantung 124
x/menit, suhu 37,2 ºC, berat badan 2900 gram, panjang badan 49
cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, tidak ada caput
succedaneum, tidak ada chepalhematoma, muka simetris, bibir
 berwarna merah, refleks morrow (+), refleks graps (+), refleks
babinski (+), refleks glabela (+), refleks breathing (+), refleks rooting
(+), refleks sucking (+), dan refleks swallowing (+), langit-langit utuh,
dada simetris dan tidak ada kelainan, perut datar dan tali pusat
masih basah, pada punggung kulit utuh, tidak ada benjolan dan luka,
lubang anus ada dan tidak ada kelainan. Ekstremitas atas dan
bawah simetris, jumlah jari tangan dan kaki normal.
II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Actual
Bayi baru lahir, Presentase belakang kepala, bayi cukup bulan, sesuai
masa kehamilan
1. Bayi baru lahir
DS : Ibu melahirkan tanggal 16 Juni 2019, pukul 06.47 wita
DO : - Berdasarkan data rekam medik bayi lahir tanggal 01 Juni
2018, Pukul 10.30 wita
- Tanggal pengkajian tanggal 16 Juni 2019, Pukul 11.40 wita
Analisa dan Interpretasi data
Bayi baru lahir atau neonates adalah bayi yang baru mengalami
proses persalinan, berusia 0-28 hari. (Marmi, R. Kukuh, 2012)
2. Presentasi belakang kepala
DS : -
DO : - Presentasi belakang kepala yaitu ubun-ubun kecil didepan
- Dari data rekam medik bayi lahir spontan (pervagina) pukul
06.47 wita
Analisa dan interpretasi data
Presentasi belakang kepala adalah posisi yang normal atau
normoposisi presentasi kepala dengan petunjuk ubun-ubun kecil
disegmen depan sebelah kiri depan (kira-kira 2/3) dan dan disebelah
kanan depan (kira-kira 1/3). ( Winkjosastro, Hanida 2006. Ilmu
Kebidanan).
3. Bayi Cukup Bulan
DS : ibu melahirkan tanggal 16 Juni 2019, pukul 06.47 Wita
 HPHT : tanggal 21 September 2018
DO : - Taksiran persalinan tanggal 28 Juni 2019
- Dari data rekam medik bayi lahir tanggal 16 Juni 2019, Pukul
06.47 wita, berat badan 2900 gram, panjang badan 49 cm,
lingka kepala 33 cm, lingkarr dada 34 cm, lubang anus ada,
testis sudah masuk kedalam skrotum, rambut lanugo tidak
terlihat, kulit kemerahan dan licin.
Analisa dan interpretasi data
Bayi cukup bulan dapat di klasifikasikan menurut berat badan lahir
dan masa gestasi. Berat lahir cukup, bila berat lahir sampai 4000
dan bayi cukup bulan, masa gestasinya 250-293 hari dengan ciri-cii
bayi normal yaitu berat badan 2500-4000 gram, panjang badan lahir
48-52 cm, lingkar dada 30-38 cm, lingkar kepala 33-35 cm, denyut
jantung dalam menit pertama 120-180 x/menit, pernafasan 40-8-
x/menit, kulit kemerahan dan licin, rambut lanugo tidak terlihat, testis
sudah turun kedalam scrotum, refleks isap dan refleks moro sudah
baik dan eliminasi urine dan mekonium akan keluar dalam 48 jam
pertama. (Sari Wahyuni, SST. 2011)
4. Sesuai Masa Kehamilan
DS : HPHT tanggal 21 September 2018
DO : TP tanggal 28 Juni 2019, masa gestasi 38 minggu 2 hari , berat
badan 2900 gram,panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm,
lingkar dada 34 cm, lubang anus ada, testis sudah masuk kedalam
skrotum, rambut lanugo tidak terlihat, kulit kemerahan dan licin.
Analisa dan interpretasi data
a. Bayi baru lahir adalah bayi yang baru dilahirkan pada kehamilan
cukup bulan (dari kehamilan 37-42 minggu) dan berat badan
lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram dan tanpa tanda-
tanda asfiksia dan penyakit penyerta lainnya.
 b. Berdasarkan tabel lubchenco klasifikasi neonatus menurut berat
badan dan usia gestasi 38 minggu 2 hari berat badan nomal
2250-3500 gram. (Sari Wahyuni, SST.2011)
II. Identifikasi Diagnosa / maslah potensial
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.
III. Tindakan Emergency / Kolaborasi
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera /
kolaborasi.
IV. Rencana tindakan atau Intervensi
1. Tujuan
Bayi dalam keadaan normal dan bisa beradaptasi dengan
lingkungan.
2. Kriteria
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal pernafasan 40-60 x/menit,
suhu 36,5-37,5ºC.
b. Frekuensi jantung 120-160 x/menit
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : dolor, tumor, lasio fungsi,
kalor dan rubor.
d. Berat badan meningkat 140-220 gram / minggu, penurunan berat
badan bayi tidak lebih dari 10 % berat badan lahir sampai hari ke
7.
3. Intervensi
Tanggal 16 Juni 2019
1. Beritahu ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik.
Rasional : keadaan bayi baik ditandai dengan keadaan tanda-
tanda vital dalam batas normal yaitu pernapasan 42 x/menit,
frekuensi jantung 124 x/menit, suhu 37.2ºC, serta berat badan
2900 gram.
2. Beritahu ibu untuk sering menyusui bayinya
Rasional : menyusui merupakan proses pemberian air susu ibu
kepada bayi dari payudara ibu, sehingga rangsangan dari isapan
 bayi akan memperlancar produksi ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi dan membantu involusio.
3. Lakukan pemeriksaan fisik
Rasional : pemeriksaan fisik bayi merupakan tindakan untuk
mengkaji bagian tubuh bayi baik secara lokal atau head to toe
guna memperoleh informasi/data dari keadaan bayi secara
komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa kebidanan.
4. Observasi tanda-tanda vital bayi
Rasional : tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator guna
mengetahui keadaan umum bayi, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau secepat mungkin terdeteksi jika ada
komplikasi pada bayi.
5. Jelaskan pada ibu tentang menfaat kolostrum
Rasional:
Kolostrum adalah air susu pertama yang dikeluarkan payudara
pada masa kehamilan. Adapun manfaat dari kolostrum adalah
dapat mencegah infeksi pada bayi kolostrum kaya akan sel
darah putih yang melawan infeksi bakteri dan virus, mencegah
bayi kuning pascapersalinan dan membantu perkembangan
organ pencernaan bayi.
6. Lakukan pemberian imunisasi HB 0.
Rasional : vaksin HB 0 adalah vaksin untuk mencegah penyakit
hepatitis B, vaksin ini dapat merangsang pembentukan
kekebalan tubuh terhadap virus hepatitis B.
V. Implementasi
Tanggal 16 Juni 2019
1. Pukul 11.45 wita : mengobservasi tanda-tanda vital : pernapasan
42 x/menit, frekuensi jantung 124 x/menit, suhu 37.2 ºC, berat
badan 2900 gram.
2. Pukul 11.50 wita : melakukan pemeriksaan fisik
 Kepala tidak terdapat caput succedaneum, tidak ada
chepalhematoma, muka simetris, bibir berwarna merah, refleks
morrow (+), refleks graps (+), refleks babinski (+), refleks glabela
(+), refleks breathing (+), refleks rooting (+), refleks sucking (+),
dan refleks swallowing (+), langit-langit utuh, dada simetris dan
tidak ada kelainan, perut datar dan tali pusat basah, pada
punggung kulit utuh dan tidak ada benjolan serta luka, lubang anus
ada dan tidak ada kelainan, ekstremitas atas dan bawah simetris
serta jumlah jari tangan dan kaki normal.
3. Pukul 12.00 wita : menyampaikan kepada ibu hasil pemeriksaan
bayi, Ibu mengetahui keadaan bayinya.
4. Pukul 12.05 wita : menjelaskan pada ibu tentang menfaat
kolostrum menyuntikan, ibu mengerti dan memahami
5. Pukul 12.08 wita : Menganjurkan ibu untuk sering menyusui
bayinya, ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya.

VI. Evaluasi
Tanggal 16 Juni 2019, Pukul 12.10 wita
Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan ditandai dengan
usia kehamilan 38 minggu 2 hari, tanda-tanda vital dalam batas
normal pernapasan : 42 x/menit, frekuensi jantung 124 x/menit, S
37.2ºC, bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan, refleks morrow
(+), refleks graps (+), refleks babinski (+), refleks glabela (+), refleks
breathing (+), refleks rooting (+), refleks sucking (+), dan refleks
swallowing (+),Colostrums ada, bayi telah disusui oleh ibunya, dan
belum diberikan imunisasi HB 0,
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU
LAHIR NY “R” DENGAN PRESENTASI BELAKANG KEPALA,
BAYI CUKUP BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN
DI PKM BINUANG KAB. POLMAN
TANGGAL 02 JUNI 2018

No. Register : 726

Tanggal Lahir : 16 Juni 2019, Pukul 06.47 wita

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2019, Pukul 11.40 wita

Nama Pengkaji : Naeri

A. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny “R”
Tanggal lahir :16 Juni 2019
Umur : 5 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Identitas Orang Tua
Nama : Ny “R” / Tn “S”
Umur : 20 tahun / 22 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Pattae / Pattae
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Atorea Desa Batetangnga
B. Data Subjektif (S)
GIP0A0, HPHT tanggal 21 September 2018, ibu melahirkan tanggal
16 Juni 2019 Pukul 06.47 wita.
C. Data Objektif (O)
Taksiran persalinan tanggal 28 Juni 2019, bayi lahir tanggal 16 Juni
2019 Pukul 06.47 wita, tanggal pengkajian tanggal 17 Juni 2019 Pukul
11.40 wita.
 Keadaan umum baik, pernapasan 42 x/menit, frekuensi jantung 124
x/menit, suhu 37,2 ºC, berat badan 2900 gram, panjang badan 49 cm,
lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, tidak ada caput
succedaneum, tidak ada chepalhematoma, muka simetris, bibir
berwarna merah, refleks morrow (+), refleks graps (+), refleks babinski
(+), refleks glabela (+), refleks breathing (+), refleks rooting (+),
refleks sucking (+), dan refleks swallowing (+), langit-langit utuh, dada
simetris dan tidak ada kelainan, perut datar dan tali pusat masih
basah, pada punggung kulit utuh, tidak ada benjolan dan luka, lubang
anus ada dan tidak ada kelainan. Ekstremitas atas dan bawah
simetris, jumlah jari tangan dan kaki normal.
D. Analisa
Bayi baru lahir, Presentase belakang kepala, bayi cukup bulan, sesuai
masa kehamilan.
E. Penatalaksanaan
Tanggal 16 Juni 2019
1. Pukul 11.45 wita : mengobservasi tanda-tanda vital : pernapasan
42 x/menit, frekuensi jantung 124 x/menit, suhu 37.2 ºC, berat
badan 2900 gram.
2. Pukul 11.50 wita : melakukan pemeriksaan fisik
Kepala tidak terdapat caput succedaneum, tidak ada
chepalhematoma, muka simetris, bibir berwarna merah, refleks
morrow (+), refleks graps (+), refleks babinski (+), refleks glabela
(+), refleks breathing (+), refleks rooting (+), refleks sucking (+),
dan refleks swallowing (+), langit-langit utuh, dada simetris dan
tidak ada kelainan, perut datar dan tali pusat basah, pada
punggung kulit utuh dan tidak ada benjolan serta luka, lubang anus
ada dan tidak ada kelainan, ekstremitas atas dan bawah simetris
serta jumlah jari tangan dan kaki normal.
3. Pukul 12.00 wita : menyampaikan kepada ibu hasil pemeriksaan
bayi, Ibu mengetahui keadaan bayinya.
4. Pukul 12.05 wita : menjelaskan pada ibu tentang menfaat
kolostrum menyuntikan, ibu mengerti dan memahami
5. Pukul 12.08 wita : Menganjurkan ibu untuk sering menyusui
bayinya, ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya.