Yth.

Direktur Keselamatan, Keamanan, dan Standardisasi / General Manager setempat

Perum Griya Indonesia

di Tempat

Dengan hormat,Sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor PM 37

Tahun 2020 tentang “Pengendalian Pengoperasian Sistem Pesawat Udara Tanpa Awak di Ruang
Udara yang Dilayani Indonesia” Lampiran I Pasal 2.1.1.1 di mana dijelaskan bahwa surat izin diberikan
oleh Direktur Jenderal Perhubungan Udara setelah mendapatkan Assessment dari institusi yang
berwenang di kawasan atau ruang udara tersebut. Melalui surat ini kami memohon agar sekiranya
dapat dibuatkan dan dilakukan Assestment untuk pengoperasian pesawat tanpa awak dengan
informasi sebagai berikut:Operator :

Klien :

Tujuan :

Daerah :

Ruang Udara :

Bandara Terdekat :

Tanggal :

Ketinggian :Adapun Persyaratan lain seperti Spesifikasi teknis airborne & ground
system,Flight Plan;Prosedur Pengoperasian dan emergency;Kompetensi Pilot, dokumen asuransi
serta dokumen lain sebagai kelengkapan kami terdapat pada lampiran dalam surat ini. Jika
dibutuhkan tambahan Informasi dapat menghubungi PIC kami Sdr. Anto ( 0857-XXX-XXX-XX ).

Demikian Surat Permohonan izin menerbangkan drone ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, 20 Desember 2023

Hormat Kami,

Anto

Direktur Operasi