BL 1

PERCUMA No. Pindaan : 04

Tarikh Kuatkuasa : 27 .2.2023
NO. SIRI:

PENDAFTARAN

NO. AGENDA : …...............................

RUANGAN TARIKH : …...............................

GAMBAR MASA TERIMA : …...............................
PEMOHON
( LEKATKAN MASA LESEN : …...............................
GUNA GAM DIKELUARKAN
BUKAN
STEPLER )
T/TANGAN : …...............................

BORANG KOMPOSIT BAGI PERMOHONAN

SEMUA JENIS LESEN PERNIAGAAN / IKLAN
DALAM KAWASAN MBK

RUANGAN GAMBAR HADAPAN

PREMIS PERNIAGAAN

*SILA LEKATKAN GAMBAR PREMIS MENGIKUT SAIZ RUANGAN INI SAHAJA BUKAN SAIZ LEBIH BESAR DARI
RUANGAN INI, DAN SILA LEKATKAN MENGGUNAKAN GAM BUKAN MENGGUNAKAN STEPLER

“ KAMI MENGHARGAI PENIAGA YANG BERTANGGUNGJAWAB

DAN MENGIKUT PERATURAN “
1 dari 4
 No. Pindaan : 04
Tarikh Kuatkuasa : 2 7 . 2 .2023
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN UNTUK
PERMOHONAN LESEN BARU SEBELUM SELEPAS PENGECUALIAN
1 Salinan Pendaftaran Perniagaan Suruhajaya Syarikat
Malaysia ( SSM ) atau Borang 49 ( bagi Syarikat Sdn.
Bhd. ( Alamat di SSM mestilah sama dengan alamat N/A
premis )
2 Salinan surat perjanjian penyewaan( mati setem) atau
sebarang dokumen yang bersangkutan dengan N/A
penyewaan tanah dan bangunan ( perlu cop sumpah )
3 Salinan geran tanah atau Lesen Menduduki Sementara
N/A
N/A
4 Pelan lokasi premis perniagaan( lukis/lekat di bah. 3 )
5 Satu (1) salinan kad pengenalan pemohon N/A
Sijil Pengesahan Bahasa oleh Dewan Bahasa Pustaka N/A
6
Permohonan Dibuat Secara Online di Laman WebDBP
7 Salinan resit pembayaran terkini cukai taksiran premis N/A

SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN UNTUK
PERMOHONAN PINDAH PREMIS SEBELUM SELEPAS PENGECUALIAN
1 Sama seperti permohonan baru di atas dokumen
nombor 1 hingga 7, ( Salinan SSM atau borang 49
mesti alamat perniagaan yang terkini ) N/A
2 Surat menyatakan pindah premis dari alamat lama ke N/A
alamat baru
3 Salinan lesen sedia ada N/A

SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN UNTUK
PERMOHONAN PINDAH MILIK SEBELUM SELEPAS PENGECUALIAN
1 Sama seperti permohonan baru di atas dokumen nombor
1,2,5 dan tambahan Surat Kebenaran Pemilik Lama
Lesen bertukar ke Pemilik Baru N/A
( perlu cop sumpah/mati setem)
2 Salinan lesen sedia ada N/A
Nota :
Bagi permohonan yang DILULUSKAN/LULUS BERSYARAT akan dikenakan bayaran proses sebanyak RM30.00.

PERAKUAN SEMAKAN

Disahkan semua maklumat yang diberi adalah seperti di senarai semak. ……………………..
( Pegawai Penyemak )
Tarikh :
Nota :
Pastikan semua butiran dan gambar dalam borang diisi dengn lengkap. Borang yang dihantar tidak
lengkap, permohonan tidak akan diproses. Sebarang pengubahsuaian ke atas premis perniagaan tuan
hendaklah mendapatkan kelulusan bertulis dari Bahagian Bangunan MBK.
2 dari 4
 No. Pindaan : 04
Tarikh Kuatkuasa : 27.2.2023

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

Isi dan tandakan ( / ) mana-mana yang berkaitan:
BAHAGIAN 1 DATA PERIBADI PEMOHON

1.1 Satus Permohonan : Permohonan Baru Pindah Premis

Pindah Milik / Tukar Nama Pemilik Perniagaan

1.2 Nama Pemohon :

1.3 No. Kad Pengenalan/ :

1.4 Warganegara :

1.5 Alamat Rumah :

Terkini
( WAJIB DI TULIS)

1.6
No. Telefon Bimbit Pemohon :
( WAJIB DI TULIS )

BAHAGIAN 2 MAKLUMAT PERNIAGAAN

2.1 Nama Syarikat Yang :

Didaftarkan

2.2 Alamat Premis :

Perniagaan

2.3 Koordinat Premis :

Perniagaan

2.4 No.Cukai Taksiran :

Premis Perniagaan
2.5 No. Pendaftaran SSM :

2.6 Keluasan Lantai :

2.7 Jenis Bangunan : Kekal Separuh Kekal Sementara

Lain-Lain :
Jenis Aktiviti
2.8 Perniagaan :
3 dari 4
 No. Pindaan : 04
Tarikh Kuatkuasa : 27.2.2023
BAHAGIAN 3 RAJAH PELAN LOKASI PREMIS PERNIAGAAN

*SILA LUKIS ATAU LEKATKAN PELAN LOKASI PREMIS MENGIKUT SAIZ RUANGAN INI SAHAJA BUKAN SAIZ LEBIH BESAR DARI RUANGAN INI, DAN
SILA LEKAT MENGGUNAKAN GAM BUKAN MENGGUNAKAN STEPLER

BAHAGIAN 4 DATA IKLAN

4.1 Nama Syarikat Iklan :

4.2 No. Telefon : No. Faks :

4.3 Jenis Iklan :

CARA MEMPAMERKAN JENIS UKURAN SQM

BIL PERKATAAN IKLAN TIDAK
TEGAK MELINTANG MELUNJUR BERLAMPU PANJANG LEBAR
BERLAMPU

BAHAGIAN 5 PERAKUAN PEMOHON

5.1 Saya akui maklumat yang diberi adalah benar belaka dan jika didapati palsu, maka Datuk Bandar MBK
berhak menolak permohonan ini ataupun menarik balik lesen yang telah dikeluarkan kepada saya.

5.2 Saya juga berjanji tidak akan menukar atau menambah aktiviti perniagaan saya kecuali mendapat
kelulusan Datuk Bandar MBK terlebih dahulu. Saya akan memaklumkan kepada Datuk Bandar MBK jika
saya memberhentikan perniagaan atau perniagaan saya berpindah ke tempat lain.

5.3 Saya berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat dan kehendak-kehendak Majlis yang berkaitan dengan
pengeluaran lesen. Jika saya gagal berbuat demikian, maka tindakan undang-undang termasuk menarik
balik atau membatalkan lesen saya boleh diambil oleh Majlis tanpa sebarang notis lagi.

Tarikh :
(TANDATANGAN PEMOHON)

4 dari 4