KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KENDARI
WILAYAH SULAWESI TENGGARA
“PRO JUSTITIA”
SURAT KETERANGAN KECELAKAAN LALU LINTAS
Nomor : Pol.Sket /10 /VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harsini Randi, S.H
Pangkat : Inspektur Satu (IPTU) N.R.P:36754321
Jabatan :Kepala Satuan Lalu Lintas Polres Luwu
Menerangkan bahwa seorang lelaki/perempuan pemegang S.I.M. A / A Umum / B1 / B1
Umum / B2 Umum / C / C – Khusus (*)
Nama lengkap : Hairi Ramadhan
Alamat lengkap : Jl. Jendral Ahmad Yani No.51, Kota Kendari
Nomor KTP : 197725025267010002
Adalah korban dalam suatu peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi di jalan jalan
Umum Poros Sulsel – Sultra, Desa Harapan Kecamatan Malili, Kabupaten Luwu Timurhari
Jumat tanggal 23 Juni 2020 Jam 12.00 WITA (*) sewaktu sedang mengemudikan
kendaraanya No. Polisi : 016 .1050.2006.001198.00
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan, saya
tutup dan tandatangani pada hari Senin tanggal 25 Juni 2020 di Polres Luwu
Kendari, 25 - Juni -2023
*) Coret yang tidak perlu
Yang membuat Surat Keterangan
Harsini Randi, S.H
N.R.P:36754321
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KENDARI
WILAYAH SULAWESI TENGGARA
“PRO JUSTITIA”
SURAT KETERANGAN KECELAKAAN LALU LINTAS
Nomor : Pol.Sket /10 /VI / 2023