MERUJUK BALITA KE

PUSKESMAS
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Aida Kustiani

RANUYOSO NIP. 19700608 199001 2 001

1. PENGERTIAN Adalah langkah Kader / petugas kesehatan untuk merujuk

bayi / balita yang sakit / gizi buruk / 2T ke Puskesmas
Ranuyoso.
2. TUJUAN Sebagai pedoman kerja Kader kesehatan untuk merujuk
bayi / balita yang sakit / gizi buruk / 2T ke UPT Puskesmas
Ranuyoso.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 445/ /427.55.24/2022 tentang
Jenis - jenis pelayanan.
4. REFERENSI Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu edisi kedua
Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Bina Kesehatan Ibu 2012.
5. ALAT DAN 1.Alat : -
BAHAN 2. Bahan :
- ATK;
- Form rujukan;
- Buku KIA;
6. PROSEDUR 1. Kader atau petugas kesehatan menemukan bayi / balita
sakit / gizi buruk / 2T;
2. Kader / petugas kesehatan membuat rujukan;
3. Kader / petugas kesehatan mencatat dibuku rujukan;
4. Kader / petugas mempersilahkan bayi / balita menuju
Puskesmas tempat rujukan.
7. BAGAN ALIR /
Kader / petugas kesehatan menemkan bayi
FLOW CHART / balita sakit / gizi buruk / 2T

Kader / petugas kesehatan membuat

rujukan

Kader / petugas kesehatan mencatat

dibuku rujukan

8. HAL–HAL YANG
PERLU
DIPERHATIKAN
9. UNIT TERKAIT 1. Pustu
2. Ponkesdes
10. DOKUMEN 1. Register rujukan
TERKAIT 2. Buku KIA
3. Form Rujukan
4. Rekam medis
11. REKAMAN
HISTORIS Tanggal
PERUBAHAN No Hal Yang diubah Isi Perubahan mulai
diberlakukan
 MERUJUK BALITA KE PUSKESMAS
No.Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik
UPT PUSKESMAS Tanggal. Mulai Berlaku :
RANUYOSO Halaman : 1/1

Unit / Ruang :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Kader atau petugas kesehatan menemukan bayi /
balita sakit / gizi buruk / 2T?
2. Apakah Kader / petugas kesehatan membuat rujukan?
3. Apakah Kader / petugas kesehatan mencatat dibuku
rujukan?
4. Apakah Kader / petugas mempersilahkan bayi / balita
menuju Puskesmas tempat rujukan?
Jumlah

CR : …………………………%.

Lumajang,
Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)