KODE. F-2.

01

Pumcrintat Dcsa/Kclurahan
UP I D/1rJ5tans! I’claksana
Onluk yang DcrsangkutarJ
Kabupatcn/Koca (cmbu: 3 Dcsa/Kclurahan

Ko¢!c Wilay0h

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kcpala Kcluarqa
Nomor Kartu Kcluarga

BAYI / ANAK
1. Nama
2. Jcnıs kc!amın
¿. fcmpat dilahırkan
4. Tcmpat kclahıran
5. ftari dan -Fanggal lahir TqI Bln
6. Pu kul
7. Jcnıs kclah\ran
8. Keîahiran ke
g. Pcnolcng kcluhıran
ı o. Bcrat bayi
t 1. Panjang bayı
1BU
1. NIK
2. Nama Icngkap
3. Tanggal Lahir / Umur
4. Pckcrjaan
5. Alamat
a. Dcsa/Kclurahan c. Kab/Kota
b. Kccamatan d. Provinsı
6. Kcwarqarıcgaraan 1_ WNA 2. WNA
7. Kcbanqsaan
8. -'gl Pcnca’atan Pcr<awinan Tgl
AYAH
1. NîK
2. Maıacngkap
3 Tang9al Lahir / T I Thn
Urnur q Pckcr)aan
S. Alannat
a. Dcsa/Kclurahan K b/Kota *
b. Kvamatan Ü d. Provinsi
6. Kcwargancgaraan 1. WNI 2. WNA
7. KcDangsaan
PELAPOR
1. NIK
2. Nama lcngi‹ap
3 Urnur
4, Jcnıs Kclamin 2.. Pcrcmpuan
¿. Pckcrjaan
6. Alamam
a Desa/Kclucahan
b. Kecaıatan d.
SAKSII
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Umur Tahun
4. Pckcrjaan
S Alamat
a. Dcsa/Kclurahan Kab/Kota
b. Kccamatan Provinsı

1. NIK
y Nama lcngkap
?. Umur
q Pckcrjaan

b. Krcan a an

Mcnqctahui
Kcpala Dcsa/Lurah Pelapor
 PrTU NJU K PrxG ISIAN SURA”1 Kr’rrRAxGAN K zI.AııIRAN( Kode:F-2.0 1 )
Li mum.
( ı 1 on.u.r Sxx iii:›i gaiiiiıahirn ( K nde xi› )rvcarx .uxl yirgdiscdiakan d. Dc.a‹Kcluraben scba,a. bukti p.laporan
kulahiran untuk Warga dcyara f nüunusîa yany pc'1•isIi wa k ulahiran di tcınj›at dumirili ibunya.
2. I'ormtı fit (K‹›dc 1 -2.01 ) : ıcrdiri dari rangkap 4 (kvnas Nf*R), masirıg-masing nutuk
a. 1.umhar I nutuk t/ P’l‘l3/lnstansi P‹:1aksana.
b. I.cmhar 2 untuk yang hcrsangl‹utBn.
u. I.cmbar 3 untuk lJcSa/Kclurahan.
d. 1.cmbar 4 untuh Kccamatan
3. I'urmuIir (Kc›dc 1 -2.U! ) diisi ohh pclupor atau pctujța rcg'istrasi di I3csa/Kulurahan dan ditunda utngani ulch Pclapor dan Kcp8la

4. Pcngisian formulir (Kodc t--2.01 ) mvnggunakan huru I cctak dcngan tinta warna hitam.
3. kintk kclahirankcmbar, sc2iap bayi mcngpunak atu lormulir.

Uata Wllayah Administrasi Pcmerintahan.

1. Pumclnıah IJusa/Kulurahun, diisi namu I3csa/Kclurahsn tcmj›6t pclayanan yclaporan kclahirBn
2. Kccarnat8n, diiri nama Kccsmatun yang wiluyahnyu muliyutî husa/Kulurahan tcmpat ycl8yanan pclaporan kclahizan.
3. KabupatenfKo:a, diisi nama Kabupatcn/Kota yang wilayahnya mcliputi Kccamatan bcrsangkutan.
4. Kodc Wilayah, diisi ü omur Kodv Wilayahnya 13csa/K vlurahan.

I. 4ama Kcpala Kcluarga, diisi nama Kcpala kcluarga sesuai nama dalam Kartu Kcluarga orang tua hayr/anak.
2. Somor Karı u Kcluarga, diisi n‹›mor KK scxuai yang tcmulis dalam Karıu Kcluarga orangtua hayr/anak.
Datu Bayt /Anak
1. lama, diisi nama lcngkap bayi/atak (ıi‹iak bolch disingkat).
2. Jcnis kclamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk pcrcmpuan, kcmudian lingkeri angkı pilihan ybs.
3. 2’cmpat dilahirkan, diisi angka scsuai pilihan, kcmudian dilingkari angka pilihan ybs.
4. ‘l‘cmpat kclahiran, diisi nama kota atan kabupatcn tcmpat kclahitan bayi.
3. I lari dan 1‘anggal l,ahir, diisi hart, tanggal, bulan dan tatmin kelahiran bayi.
6. Pukul, diisi pukul/wakıu kclahiran ba yi.
7. Jcnis kclahiran, diisi angka xcsuai p:lihan. k cmudian lir:gkarı angka pilihan ybs.
8. Kelahiran ke, diiri angka sesuai pilihan, kcmudian lingkari angka pilihan ybs.
9. I’cno)ong k clahiran. diisi aııgka scs»ai pi lihan, kcmudian linjşkari angka pilihan ybs.
10. l3crat bayi, ditnlis bcrat bay i.
) 1. l’•njany ba}’i, diisi panjantt bayi.
Data lbu.
1. NlK, diisi/ditulis Ü omor Induk Kcpcndudukan ibu bayi /anak ( 16 digit numcric)
2. Nama lcngkap, diisi/ditulis natr.a lengkap ibo bayi (tidak bolch disingkat).
3. I anggal t.ahir/utnur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun k clahiran scrta umur ibu bayi.
4. Pek cıjaan, c*iisi dua digit angka jcıus pek crjaan (1.i hat daflar/tablc jcnis pek cjaan).
5. Alamat, diisi alamat lvngkap ibu si bayi, termasuk 1t‘l’, KW , Dcsa/Keluralıan, Kccamatan, Kabupatcn/Kota dan I•ropinsi.
6. Kcwargancgaraan, diisi angka scsuai pilihan, kcmudian lingkari angka pilihan ybs.
7. Kcbanguan, diisi apabila ibu bayi bcrkcwart;anegaraan asing. Apabila ibu si bayi WNl, diisi tanda garis mcndatar (-).
8. ’l’gl. Pencatatan pcrka w inun, di isr dituli s tanggal, bulan dan tahun pcrkawinan ibu hayr.
Data Ayah.
1 Ü I K, diisi/ditulis Ü omor Induk Kcpcndudukan ayah bayi/anak (16 digit numeric)
2. lama lvngitap, tiiisi’di'iı!is nama lcngkap ayah bayi (tidak bolch disingkat).
3. 1 ant;jal 1 ahir/u uyur, diisi/ditulis tangbal. bulan dan tahun k clahiran scrta umur ayah bayi.
4. 1•ckcjaan. diisi dua di il angka'fiodc jen is pek crjaan uyuh bayi (1.i hat daffar/tabvl jcnis pckerjaan).
f. A laınat, diisi alamat lcngkap ayah si bay i, tcrruusuk R’1’, RW I3esa/Kclurahan, Kccamatan, Kabupatcn/Kota dan l'ropinsi.
6. Kcwatgancgariıan, diisi angka sosuai pilihan, kemııdian lingkari angka pilihtın ybs.
7. Kvbangsaan, diisi apal›ila aya h nayi bvrk un'art;ancgaraan asing. Apabila ayah bayi WNl, diisi taoda garis mcnüatar (-).

1. XÎK,ü'sWituisXomutlndul‹Kopun0uJukanpoupor(tdigjînummo)
2. Nama letibk ap, ‹liisi/ditulis naniu lengkap pc!a per (tidak b‹ilvh disingkut).
3. li mut, diisi/c*iimis un:ar pclapor.
4. Junis kclamin, diisi angka sesuai pililiao, kcmudian lingkari angka pilihan ybs.
5. l'ckc nan, ‹iiis• dna ‹rigit angkm4odc jun is pck crjaan pclapor (I.ihat daftar/tabel jenis pekerjaan).
f›. Alamat, di isi alamat lvrigkap pclaptir, turtnasa t RJ , R \V l9csa/ Kvlurahan, K ccamatun, Kabupatcn/Kota dan Propinsi.

.fi lK, diisi/ditulis Üom‹›r lnduk Kcprndudukan taksi 11. !'ilK, diisi/diıulis Nomor ınduit Rcpcndudukan Seksi 11
lama leng¥up, ‹i::sı/‹li:ı:iie n•ıma ler.çiap San sı I ttiıiak boich disingkat).2. hanna lcogkap, diisi/ditulis nama lcngkap Saksi 11 (ridelt boleh disingkat).
3I ant\yal ‹ahır/u›nur, üiisi tanggal, h»!an dan tahut› i‹cIahiran scna umur3. “l’anygal lahir/umur, diisi tanggal, bulazı dan lahun kclahiran 8cha umur jcrti 'ahjmaxah
rcivrjuan, diisi 2 dıgıt angi a''i‹udc jvnis Jmkcrjaa.o jcnazah (Ithat dallar/:ab!c4. l'vkvrjaau, diisi 2 ü ipt angka/kudc jcnis pckcrjaan jcnar.oh (lihat jen:s pckcrjuan).daftar'tablv jv
, 5 ‹tiat+at.U.:si/diıuli;x!,nnat it:ıbkap,çnm*h.ltrrn uk k’K5 Ahmnat,Uü,UdıtWisWıpnmtongktpjcnmr&h,lcnne&ukRj’,

A Umum

47 70 Akuntan
75 48 Anggota OPR RI 71 Konsdtan
3 P«laja’/Maha»iswa 40 Anggota DPD 72 Dokter
Pur's:u‹› '1 uxanp xayu Anggota I3PI¢ 73 Bidan
F’ugowai I'xoger û›pi' 26 51 74 Perawat
6 Tentara ^•as'or›aı .ncor›us•a 29 52 Wakil Presiden
Kupolısıa'› Itı - u*arg jao‹t 53 Anggota Idnhxamah Konctitusi 76 F’s›kiater/psikolog
F'erdagangan 31 Penata ramout 54 Anggota Kabinet /xornenterian
32 Penata ras 55 Duta Beser 78 Penyiar radio
10 Petorr›ak 33 Penata ousana 56 Gubemur 79 Peıaut
11 f•elaya«/p«üxaran Mexanı• 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti
58 61 Soplr
KOt)St"OtS: Sen men 59 WaXiI Oupeti 82 Pial•ng
14 37 Tsb•b 60 63 Parenonnal
15 38 Pamjı 61 waxıı waılkota 04 Pedagang
16 39 Perancang bueana 62 Anggote OPRD Prop›nai 85 Persngkat Desa
1?’ 4C Pun:e ,eman 63 Anggota DPRO Kab/Kola 08 xepala Dua
47 Bıarewati
Bum nanan ıepas Pendeta 65 Guru
20 Pastur 6G P.Iot
21 Uurun ne‹ayan / porixanan 44 WaMwe‹t 6/
22 Î3urun petemuxan 4s Usauz/muouı›gn 68 Natalie
23 I’embantu roman *argga 46 Juru .t›asak