Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0240B0151023P000055

*0240B0151023P000055*
FKTP : KLINIK YARSI NTB(0240B015)
Kabupaten / Kota :
KOTA MATARAM(0240)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAIQ ROHINI Umur : 68 Tahun : 31-Dec-1954

No. Kartu BPJS : 0000146311918 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Myalgia (M79.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Oct-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 16:30 - 19:30

AULIA RAHMA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jan-2024