KLINIK PRATAMA JATIROTO MEDIKA

IZIN OPERASIONAL KLINIK NO. 503/010/427.62/IOK/2019

Jl. Diponegoro No. 15 RT. 002 RW. 006 Desa Jatiroto Kecamatan Jatiroto
Telp. (0334) 322155 Email: klinikpratamajatirotomedika20@gmail.com
LUMAJANG

TABEL PEMANTAUAN KEGIATAN PEMELIHARAAN FUNGSI SARANA

PRASARANA DAN PERALATAN

Tabel 1. Formulir Pemantauan Kegiatan Pemeliharaan Sarana-Prasarana Secara Berkala

No. Pemeliharaan yang Petugas Kegiatan yang Dilakukan Ket.

Dilakukan
1. Pemeliharaan tabung
Oksigen dan regulator
3. Pemeliharaan Generator
listrik
4. Memeriksa penggunaan
listrik
5. Mengunci semua pintu dan
jendela
6. Pemeliharaan komputer
Mengecek kondisi tabung dan memastikan
kebutuhan oksigen dalam keadaan cukup,serta
mengisi tabung oksigen yang dalam kondisi
kosong
Mengecek generator dalam kondisi baik dan
memiliki cukup bahan bakar
Mematikan lampu ruangan setelah ruangan tidak
dipergunakan
Mengunci semua pintu dan jendela setelah
kegiatan pelayanan berakhir
Meng off kan semua perangkat computer setelah
kegiatan pelayanan berakhir

8. Pembersihan KM/WC dan Membersihkan closet, menguras bak air,

saluran pembuangan
9. Pembersihan daun pintu dan
jendela, permukaan kaca
10. Pemeriksaan kondisi
halaman dan sekitar
bangunan
12. Pemeliharaan instalasi
listrik
menggosok lantai dengan sikat, membersihkan
saluran pembuangan
Membersihkan daun pintu dan jendela kaca
menggunakan cairan pembersih
Memeriksa kondisi tanah yang ada di sekitar
pondasi bangunan apakah mengalami erosi/tidak.
Memastikan bahwa tanah di sekitar tidak terdapat
sarang rayap yang akan berpengaruh terhadap
komponen kayu bangunan dan pondasi
Memeriksa kondisi kabel instalasi,saklar,pitting
dan colokan,serta termis

13. Pemeliharaan perangkat Memeriksa kondisi dan fungsi perangkat

computer dan printer computer dalam kondisi baik atau tidak

14. Pemeriksaan bangunan 1. Memeriksa kondisi penutup atap, rangka

gedung dan kelengkapan atap dan planfond terisi dan talang seluruh
komponen bangunan keliling bangunan, listplank dan kerpus
2. daun pintu dan jendela, kaca,dan pengunci
Memeriksa kusen, partisi

15. Merencanakan pengecatan
gedung bangunan klinik
Tabel 2. Formulir Pemantauan Kegiatan Pemeliharaan Alat medik dan non medik secara
Berkala
No. Pemeliharaan yang
Dilakukan
1. Pemeliharaan Peralatan
Alkes Gunting,Klem, dll
2. Pemeliharaan Tensimeter
3. Pemeliharaan stetoskop
4. Pemeliharan dental unit
5. Pemeliharaan Dopler
6. Pemeliharaan spot light
7. Pemeliharaan AC
8. Pemeliharaan Kipas angin
9. Pemeliharaan Televisi
10. Pemeliharaan Kulkas
3. Memeriksa kondisi plesteran, permukaan
lantai
4. Memeriksa kondisi kelengkapan KM/WC.
Sumber air bersih, septic tank dan peresapan
5. Memeriksa kondisi instalasi Listrik
6. Memeriksa kondisi selasar
7. Memeriksa sanitasi ruangan
8. Memeriksa kondisi pagar
9. Mengecek rumah dinas
10. Memeriksa system pencahayaan
11. Mengecek kondisi APAR
Melihat kondisi cat bangunan klinik masih layak
atau tidak
Petugas Kegiatan yang Dilakukan Ket.
Mencuci gunting dgn air mengalir,mengeringkan
dan mensterilkan kembali alkes
Merapikan manset,mengecek kondisi termometer
Mengunci stetoskop dan merapikan kembali
Membersihkan dental unit dan mengecek fungsi
kompresor,lampu,dan fungsi turun naiknya kursi
dan merapikan kembali alat setelah digunakan
Membersihkan kembali alat dan mengembalikan
kembali alat setelah digunakan
Mengecek kabel daya,saklar on/off,penyangga
lampu,keseimbangan atau balancing
Mengecek pendingin AC,Mengecek kebersihan
AC
Mengecek kebersihan kipas angin,Tombol
on/off,Pergerakan kipas
Mengecek kebersihan televisi,Kualitas Suara dan
kualitas gambar
Mengecek kebersihan kulkas dan suhu di dalam
kulkas
Tabel 3. Formulir Pemantauan Fungsi Sarana-Prasarana Secara Berkala

No. Pemeliharaan yang Petugas Kegiatan yang Dilakukan Ket.

Dilakukan
1. Pemantauan fungsi tabung - Kebocoran pada tabung oksigen
Oksigen dan regulator - Akurasi tekanan pada regulator
3. Pemantauan fungsi - Kabel daya
Generator listrik - Tombol on/off
- Mesin hidup stabil
- Dinamo berfungsi
4. Pemantauan fungsi komputer - Proses louding
- Proses pengolahan data
- Proses shut down
5. Pemantauan fungsi instalasi - Fungsi saklar
listrik - Fungsi pitting
- Fungsi colokan
- Fungsi otomatis termis
6. Pemantauan fungsi bangunan - Kondisi atap
gedung dan kelengkapan - Rangka atap
komponen bangunan - Planfond terisi
- Talang seluruh bangunan
- Listplank
- Kerpus
- Daun pintu dan jendela
- Kaca dan pengunci
- Kusen dan partisi
- Plesteran, permukaan lantai
- KM/WC
- Sumber air bersih
- Septic tank dan peresapan
7. Pemantauan fungsi Apar - Tekanan kuat
- Focus

Tabel 4. Formulir Pemantauan Fungsi Alat medik dan non medik secara Berkala

No. Pemeliharaan yang Petugas Kegiatan yang Dilakukan Ket.

Dilakukan
1. Pemantauan fungsi - Kebocoran tekanan
Tensimeter - Akurasi tekanan
- Kondisi balon tensi
- Kondisi manset

2. Pemantauan fungsi stetoskop - Kualitas suara

- Suara detak jantung
3. Pemantauan fungsi dental - Sistem pergerakan naik turun
unit - Nyala lampu
- Fungsi kompresor
4. Pemantauan fungsi Dopler
5. Pemantauan fungsi spot light
6. Pemantauan fungsi AC
7. Pemantauan fungsi kipas
angin
8. Pemantauan fungsi Televisi
9. Pemantauan fungsi kulkas
pendingin
- Kualitas suara
- Kabel daya
- Saklar on/off
- Baterai dopler
- Regulator suara
- Kebersihan alat
- Nyala lampu
- Intensitas cahaya
- Focus
- Arus bocor pada chasis
- Penyangga lampu
- Kabel daya
- Suhu pendingin
- Remote control
- Sistem pergerakan ke kanan dan ke kiri
- Perputaran baling-baling kipas
- Kualitas suara
- Kualitas gambar
- Perpindahan chanel
- Suhu pendingin
- Buka tutup pintu
- Tutup frezer