Format Data Kematian

Kode ICD-
Penyakit Kode ICD-10 Kode ICD-10 Kode ICD-10
10 Penyakit Penyebab Penyebab Penyebab
Nama Nomor Nama Jenis Tanggal Tanggal Tempat kanker Penyebab Penyebab Penyebab
No. NIK Umur Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi kanker Kematian Kematian Kematian
RS MR Lengkap Kelamin Lahir Meninggal Meninggal yang Kematian Kematian Kematian
yang Langsung Antara Dasar
diderita Langsung Antara Dasar
diderita

10

dst
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES
Jl. Tentara Pelajar Km. 1 No. 5 T elp. (0274) 773169, Wates Kulon Progo

No Variabel Definisi Operasional

1 NIK

2 Nama RS RSUD Wates

3 Nomor MR

4 Nama Lengkap

5 Jenis Kelamin

6 Tanggal Lahir

7 Umur

8 Alamat

9 Kelurahan

10 Kecamatan

11 Kab/Kota

12 Provinsi

13 Tanggal Meninggal

14 Tempat Meninggal RSUD Wates

15 Penyakit kanker yang diderita

16 Kode ICD-10 Penyakit kanker yang diderita

17 Penyebab Kematian Langsung

18 Kode ICD-10 Penyebab Kematian Langsung

19 Penyebab Kematian Antara

20 Kode ICD-10 Penyebab Kematian Antara

21 Penyebab Kematian Dasar

22 Kode ICD-10 Penyebab Kematian Dasar

Kulon Progo, …..........................

(….............................................)
NIP : ….....................................