PERMOHONAN REKOMENDASI PENUGASAN KLINIS

Nomor : ...................... Purwakarta,….../ …/ ……..

Sifat : ......................
Lampiran : Rekomendasi Permohonan Surat
Hal Penugasan Klinis Tenaga
Keperawatan

Kepada Yth.
Direktur RSU Holistic Kabupaten Purwakarta
Di Purwakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Internal Staf Keperawatan (NSBL) melalui Peraturan Direktur RSU
Holistic Nomor: 001/PER-DIR/RSUH/IX/2023 pada tanggal 27 bulan September tahun 2023,
yang mewajibkan Perawat dan Bidan yang menjalankan Praktik, sesuai dengan Surat
Penugasan Klinis Direktur RSU Holistic Purwakarta.
Kami Komite Keperawatan dengan ini merekomendasikan Kepada:

1. Nama
2. Nomor STR
3. Kualifikasi
3.1 Pendidikan Terakhir
3.2 Tingkatan Klinis
3.3 Jabatan Fungsional
4. Nomor Sertifikat Level
: ......................................................................................
: ............................ Masa berlaku s/d .........................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

Untuk dapat diberikan Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) sebagaimana terlampir.
Demikian Rekomendasi ini kami ajukan, atas kebijakan Bapak/ Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Komite keperawatan

RSU Holistic Purwakarta

(......................................)