PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dr. Sopandi No. 68 Tlp. (0265) 772166
CIAMIS
Kode Pos 46211

NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………

JENIS PENDIDIKAN : ……………………………………………………………………………………………………

NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat permohonana Izin ditujukan kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP
tembusan ke Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Ciamis
2 Latar belakang pendirian LPK/BLKK
3 Fotocopy akta dan keputusan pengesahan pendirian/dan/atau perubahan
Sebagai badan hukum yang disahkan oleh Intansi yang berwenang
4 Daftar riwayat hidup penanggungjawab LPK
5 Fotocopy KTP penanggungjawab
6 Fotocopy NPWP atas nama lembaga
7 Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan prasarana kantor
dan tempat pelatihan untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun
8 Daftar riwayat hidup calon instruktur dan personil
9 Izin domisili/keterangan tinggal lembaga minimal dari Kepala Desa/Kelurahan
10 Program kerja LPK/ BLKK dan rencana pembiayaan selama 3 (tiga) tahun
11 Program latihan/ kurikulum/ silabus yang diselenggarakan
12 Kapasitas pelatihan pertahun
13 Peraturan/ tata tertib lembaga
14 Struktur organisasi lembaga
15 Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 buah latar belakang merah
16 Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai dengan program pelatihan yang
akan diselenggarakan
17 Keberadaan gedung/ kantor
18 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
19 Nomor Indur Berusaha (NIB)
Bahwa Permohonan sudah lengkap dan layak untuk ditindaklanjuti persyaratan admninistrasi tersebut

Ciamis, 2023

Koordinator Analis Kebijakan Ahli Muda

Perizinan

INA SURYANI, S.IP BUDI HERDIMAN, ST

NIP. 19710529 200701 2 003 NIP. 19771002 200801 1 003