DEKLARASI

PENANGANAN PRODUK PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA…………………

Dalam rangka wewujudkan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) yang akuntabel
dan berkualitas baik pelaksanaan maupun produk (output), pada hari ini, hari Selasa tanggal dua puluh
enam bulan April tahun dua ribu dua puluh dua (26-04-2022), kami Kepala Kantor Pertanahan, Kepala
Subbagian Tata Usaha, Kepala Seksi Survei dan Pemetaan, dan Kepala Seksi Penetapan Hak dan
Pendaftaran Kabupaten/Kota………………….., dengan ini menyatakan bahwa pelaksanaan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Tahun 2017 sampai dengan 2021 di Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota........................... sebagai berikut:
1. Berdasarkan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan dan sistem aplikasi Komputerisasi Kegiatan
Pertanahan (KKP) bahwa realisasi Sertipikat Hak atas Tanah (K1) PTSL Tahun 2017 s.d. 2021
sejumlah...........bidang;
2. Berdasarkan sistem aplikasi KKP dan hasil opname fisik, bahwa Sertipikat Hak atas Tanah yang
selesai sejumlah.............bidang, dan telah diserahkan kepada Pemegang Hak sejumlah....bidang dan
belum diserahkan sejumlah....bidang;
3. Bahwa kami bertanggungjawab, berkewajiban dan berkomitmen untuk menyelesaikan kegiatan
sertipikasi tanah masyarakat melalui PTSL yang belum selesai dan/atau belum diserahkan kepada
Pemegang Hak sesuai Rencana Aksi dan Target Kinerja yang telah ditentukan, kecuali terdapat
ketentuan peraturan perundangan yang dilanggar apabila Sertipikat Hak atas Tanah tersebut
diterbitkan;
4. Rincian realisasi Sertipikat Hak Atas Tanah PTSL per Tahun, Tipologi dan diskripsi singkat
masalah belum selesainya dan/atau belum diserahkannya Sertipikat Hak atas Tanah serta Usulan
penyelesaian, Mekanisme dan waktu penyerahan sertipikat tersebut kepada Pemegang hak, menjadi
lampiran dokumen deklarasi ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Demikian deklarasi ini dibuat dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
…………….., 28 April 2022
Yang Menyatakan,
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Kepala Subbagian Tata Usaha,

Nama Nama
NIP.19……………………………. NIP.19…………………………….

Kepala Seksi Survei dan Pemetaan, Kepala Seksi Penetapan Hak dan Pendaftaran,

Nama Nama
NIP.19……………………………. NIP.19…………………………….
Mengetahui:
Kepala Kantor Wilayah BPN Kepala Bagian Tata Usaha,
Provinsi Jawa Barat

Drs. Dalu Agung Darmawan, M.Si. Riyadi, A.Ptnh., M.H.

NIP.196710231991031005 NIP.196907141991031007

Kepala Bidang Survei dan Pemetaan, Kepala Bidang Penetapan Hak dan
Pendaftaran,

Hesekiel Sijabat, S.T. Meijana Irawan Sukardja, S.H.

NIP.197505192002121009 NIP. 196705271994031003