Perda Final Rsud Arma

HASIL EVALUASI RAPERDA KABUPATEN
BENGKULU UTARA
Tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah
Kode Daerah: 1703

Materi Rekomen
No. Rumusan Raperda Keterangan
Raperda dasi
Tarif LAMPIRAN I LAMPIRAN I Disesuaikan dengan ketentuan
Retribusi PERATURAN DAERAH PERATURAN DAERAH Pasal 92 dan Pasal
Jasa Umum KABUPATEN BENGKULU UTARA KABUPATEN BENGKULU UTARA 94 UU Nomor 1 Tahun 2022 dan
Atas NOMOR … TAHUN …. NOMOR … TAHUN …. Pasal 58 Ayat (3), (4), dan Ayat
Pelayanan TENTANG PAJAK DAERAH DAN TENTANG PAJAK DAERAH
(5) PP Nomor 35
Kesehatan RETRIBUSI DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
RINCIAN OBJEK Tahun 2023.
PELAYANAN KESEHATAN RINCIAN OBJEK PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KESEHATAN
YANG MENERAPKAN BLUD PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH YANG MENERAPKAN 1. Catatan:Apabila Pemerintah
A. Rincian Objek Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum BLUD Daerah memberikan pelayanan
Daerah Arga Makmur A. Rincian Objek Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum melalui BLUD, maka seluruh
Daerah Arga Makmur struktur dan besaran tarif
layanan BLUD agar
ditetapkan dalam Perda
tentang PDRD ini.
No. Objek No. Objek Tar

a Akomodasi a Akomodasi
1. Akomodasi Rawat Inap 1. Akomodasi Rawat Inap Rp 450,000
/hari
2. Akomodasi ICU 2. Akomodasi ICU Rp
700,000
/hari
3. Akomodasi Isolasi 3. Akomodasi Isolasi Rp
700,000
/hari
27
Materi Rekomenda
Raperda si
4. Akomodasi Perinatologi 4. Akomodasi Perinatologi Rp 250,000 2. Pelayanan adminstrasi
/hari (Dokumen Rekam Medis, Kartu
5. Akomodasi Perinatologi Nicu 5. Akomodasi Perinatologi Nicu Rp 700,000 Identitas Pasien,
/hari Administrasi Asuransi
6. Akomodasi Ruang Unit Stroke 6. Akomodasi Ruang Unit Stroke Rp 450,000 Rawat Inap, Administrasi
/hari Asuransi Rawat jalan, dan
7. Akomodasi Ruang Unit Geriatri 7. Akomodasi Ruang Unit Geriatri Rp 250,000 Legalisasi Surat
/hari
Keterangan Sehat)
8. Akomodasi PICU 8. Akomodasi PICU Rp 700,000
/hari merupakan objek yg
9. Akomodasi Ruang Bersalin/Vk 9. Akomodasi Ruang Bersalin/Vk Rp 250,000 dikecualikan dari objek
/hari pelayanan kesehatan
10. Akomodasi Ruang Jenazah 10. Akomodasi Ruang Jenazah Rp 100,000 sehingga harus dihapus.
/hari 3. Biaya atas pelayanan yang
11. Akomodasi Ruang Operasi 11. Akomodasi Ruang Operasi Rp 200,000 bersifat administrasi
/hari seharusnya tidak menjadi tarif
12. Akomodasi Ruang Recovery 12. Akomodasi Ruang Recovery Rp 200,000 yang berdiri sendiri namun dapat
/hari dikapitalisasi dalam 1 (satu)
13. Akomodasi Ruang Transit 13. Akomodasi Ruang Transit Rp 125,000 tarif pada biaya untuk jenis
/hari layanan kesehatan terkait.
b Administrasi b Pemeriksaan Kesehatan Contoh: biaya penerbitan
1. DokumenRekamMedis 1. Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Rp surat keterangan medis dan
Keterangan Medis 100,000/pasien surat keterangan sehat
2. KartuIdentitasPasien 2. Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Visum Rp 150,000/pasien jasmani agar dikapitalisasi
3. Surat Keterangan Medis 3. Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Rp menjadi faktor perhitungan
4. Surat Visum Keterangan Bebas Narkoba 250,000pasien biaya pemeriksaan
5. Surat Keterangan Bebas Narkoba 4. Pemeriksaan untuk penerbitan Rp kesehatan terkait bagi
Surat Keterangan Sehat Rohani/ Mental 300,000/pasien pasien.
6. Surat Keterangan Sehat Rohani/ Mental 5. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat
Rp 4. Pelayanan Non Kesehatan bukan
7. AdministrasiAsuransiRawatInap Keterangan Sehat dari Tim Penguji Kesehatan 250,000/pasien merupakan objek retribusi jasa
8. AdministrasiAsuransiRawatjalan 6. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat
Rp umum atas pelayanan kesehatan.
9. Surat Keterangan Sehat dari Tim Penguji Kesehatan Keterangan Sehat dari dr. Umum 65,000/pasien 5. Dalam rangka memberikan
10. Surat Keterangan Sehat dari dr. Umum 7. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Rp kejelasan kepada wajib retribusi
Keterangan Bebas Tindik dan Tatoo 30,000/pasien seyogyanya frasa jenis layanan
11. Surat Keterangan Bebas Tindik dan Tatoo 8. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Rp apabila dalam bentuk singkatan
Keterangan Bebas HIV/AIDS/Covid 19 200,000/pasien
atau
12. Surat Keterangan Bebas HIV/AIDS/Covid 19 9. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Rp
13. Surat Keterangan tidak ada Kelainan Paru-paru Keterangan tidak ada Kelainan Paru-paru 250,000/pasien
14. Surat Keterangan Bebas Buta Warna 10. . Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Rp
15. LegalisasiSuratKeteranganSehat(<5lembar) Keterangan Bebas Buta Warna 55,000/pasien
16. LegalisasiSuratKeteranganSehat(5-10lembar)
17. LegalisasiSuratKeteranganSehat(>10lembar)
c. Pelayanan Non Kesehatan
1. PraktekKerjaLapangan
2. OnTheJobTraining
3. StudiBanding
4. Magang
5. SosialisasidanPelatihan
6. Penelitian
7. Pendampingpenelitian
Materi
No. R Rekomendasi Keterangan
Raperda U
8. PermintaanData/BulanS3 c. Layanan Penunjang
9. PermintaanData/BulanS2 1. Darah per kantong 350ml lengkap Rp 360,000 per 1
kali
10. PermintaanData/BulanS1D4 2. Komponen darah 350ml lengkap (packet Rp 360,000 per 1
red cell) kali
11. PermintaanData/BulanD3 3. Komponen darah 350ml lengkap Rp 360,000 per 1
kali
12. Kajiankelayakanpenelitian 4. Komponen darah 350ml lengkap Rp 327,000 per 1
kali
13. MagangKaryawan/Bulan 5. Matras decubitus Rp 24,000 per 1 kali
14. Mitrabestaridokter 6. Pulse oksimetri (saturasi oksigen) Rp 23,000 per 1
kali
15. Mitrabestariperawatdantenagakesehatanlain 7. Infus pump 24 jam Rp 40,000 per 1
kali
d Layanan Penunjang 8. Drip syringe pump 24jam Rp 40,000 per 1
kali
1. Darah per kantong 350ml lengkap (whole blood) 9. Blood warmer Rp 30,000 per 1
kali
2. Komponen darah 350ml lengkap (packet red cell) 10. Continuous positive airway Rp 200,000 per 1
pressure(CPAP) (kurang dari 12 jam) kali
3. Komponen darah 350ml lengkap (plasma darah) 11. Continuous positive airway pressure Rp 300,000 per 1
(CPAP) (24 jam) kali
4. Komponen darah 350ml lengkap (GDRS) 12. Neo Puff ( <24 jam) Rp 100,000 per 1
kali
5. Matras decubitus 13. Neo Puff ( >24 jam) Rp 200,000 per 1
kali
6. Pulse oksimetri (saturasi oksigen) 14. Ventilator (kurang dari 12 jam) Rp 275,000 per 1
kali
7. Infus pump 24 jam 15. Ventilator (24 jam) Rp 375,000 per 1
kali
8. Drip syringe pump 24jam 16.Elektrokardiogram (ECG) Rp 75,000 per 1
kali
9. Blood warmer 17. U l t r a s o n o g r a f i (USG) Rp 60,000 per 1
kali
10. CPAP (kurang dari 12 jam) 18. C a r d i o t o c o g r a p h y (CTG) Rp 60,000 per 1
kali
11. CPAP (24 jam) 19. Photo terapi (kurang dari 12 jam) Rp 30,000 per 1
12. Neo Puff ( <24 jam) kali
29
20. Photo terapi (24 jam) Rp 45,000 per 1
kali
13. Neo Puff ( >24 jam) 21. Spirometri Rp 100,000 per 1

kali
14. Ventilator (kurang dari 12 jam) 22. Bedside monitor (kurang dari 12 jam) Rp 100,000 per 1
kali
15. Ventilator (24 jam) 23. Bedside monitor (24 jam) Rp 165,000 per 1
kali
16. ECG 24. Suction ICU/Unit-Stroke Rp 50,000 per 1
kali
17. USG 25. D e f i b r i l l a t o r (DC) shock Rp 250,000 per 1
kali
18. CTG 26. U l t r a s o n o g r a f i (USG) Transvaginal Rp 100,000 per 1
kali
19. Photo terapi (kurang dari 12 jam) 27. E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m (EEG) Rp 275,000 per 1
kali
20. Photo terapi (24 jam) 28. U l t r a s o n o g r a f (USG) 4 Dimensi Rp 300,000 per 1
kali
21. Spirometri 29. Audiometri Rp 120,000 per 1
kali
22. Bedside monitor (kurang dari 12 jam) 30. high flow nasal cannula (HFNC) Rp 117,000 per 1
kali
23. Bedside monitor (24 jam) 31. U l t r a s o n o g r a f i (USG) Cardiac Rp 398,000 per 1
kali
24. Suction ICU/Unit-Stroke 32. Diet ekstra Tinggi Kalori Tinggi Protein Rp 7,500 per 1
(TKTP) kali
25. DC shock 33. Diet ekstra telur Rp 7,500 per 1
kali
26. USG Transvaginal 34. Diet ekstra jus Rp 10,000 per 1
kali
27. EEG 35. Diabetes Melitus tipe B (DM B) Rp 7,500 per 1
kali
36. Diabetes Melitus tipe B1 (DM B1) selingan Rp 26,850 per 1
kali
37. Diet khusus makanan cair Rp 10,000 per 1
kali
38. Diet khusus Sonde Diabetasol Rp 18,000 per 1
kali
39. Diet khusus Sonde Pan Enteral Rp 16,000 per 1
kali
40. Diet khusus Sonde Entrasol Rp 16,000 per 1
kali
41. Rawat jenazah normal Rp 200,000 per 1
30
kali
42. Rawat jenazah abnormal Rp 300,000 per 1
kali
43. Pemakaman jenazah Rp 500,000 per 1
kali
31
Materi
No. Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Raperda
28. USG 4 Dimensi
29. Audiometri
30. HFNC
31. USG Cardiac
32. Diet ekstra TKTP
33. Diet ekstra telur
34. Diet ekstra jus
35. DM B
36. DM B1 selingan
37. Diet khusus makanan cair
38. Diet khusus Sonde Diabetasol
39. Diet khusus Sonde Pan Enteral
40. Diet khusus Sonde Entrasol
41. Rawat jenazah normal
42. Rawat jenazah abnormal
43. Pemakaman jenazah
Disesuaikan dengan UU
No. Objek No. Objek Tarif Nomor 1 Tahun 2022 da
e Layanan Laboratorium E Layanan Laboratorium Disesuaikan dengan
f Layanan Radiologi F Layanan Radiologi ketentuan Pasal 92 dan Pasal 94
1. Ekstremitas Atas 1. Ekstremitas Atas UU Nomor 1 Tahun 2022
2. Ekstremitas Bawah 2. Ekstremitas Bawah dan Pasal 58 Ayat (3), (4),
3. Abdomen 3. Abdomen dan Ayat (5) PP Nomor 35
4. Vertebrae 4. Vertebrae Tahun 2023.
5. Thorax 5. Thorax
6. USG 4 Dimensi (Canggih 1) 6. USG 4 Dimensi (Canggih 1)
32
Materi
Raperda
7. Tindakan Kompleks 7. Tindakan Kompleks
8. CT Scan (Canggih 2) 8. CT Scan (Canggih 2) Catatan:
g Layanan Fisiotherapy g Layanan Fisiotherapy
1. Dalam rangka
h Layanan Ambulance h Layanan Ambulance
memberikan
i Layanan Medik Operatif i Layanan Medik Operatif kejelasan kepada
1. Ekstraksi gigi dg pembedahan (local) 1. Ekstraksi gigi dg pembedahan (local) Rp 2,660,000 per 1 kali
wajib retribusi
2. BAL (Bronchoalveolar Lavage) sudah termasuk 2. BAL (Bronchoalveolar Lavage) sudah Rp 2,950,000 per 1 kali
seyogyanya frasa
3. Sirkumsisi dg penyulit termasuk bronkoskopi
jenis layanan apabila
4. Cyste conjungtiva palpebral 3. Sirkumsisi dg penyulit Rp 4,037,000 per 1 kali
dalam bentuk
5. Echocleasi hordeolum anak dengan narkose umum 4. Cyste conjungtiva palpebral Rp 2,950,000 per 1 kali
singkatan atau
6. Eksisi nevus conjungtiva 5. Echocleasi hordeolum anak dengan narkose Rp 3,675,000 per 1 kali
istilah asing, agar
7. Eksterpasi pterigyum (bar sklera) umum
diberikan penjelasan
8. Eksterpasi pterigyum dua sisi 6. Eksisi nevus conjungtiva Rp 2,950,000 per 1 kai
yang cukup dalam
9. Eksterpasi pterigyum CLG 7. Eksterpasi pterigyum (bar sklera) Rp 2,950,000 per 1 kali struktur tarif.
10. Eksterpasi kista palpebral 8. Eksterpasi pterigyum dua sisi Rp 3,675,000 per 1 kali 2. Apabila Pemerintah
11. Insisi abses palpebral 9. Eksterpasi pterigyum CLG Rp 3,675,000 per 1 kali Daerah memberikan
12. Biopsi tumor kelopak 10. Eksterpasi kista palpebral Rp 2,950,000 per 1 kali pelayanan
13. Reposisi palpebra simple 11. Insisi abses palpebral Rp 2,950,000 per 1 kali melalui BLUD,
14. Eksisi/Konisasi/Cauterisasi dengan pembiusan 12. Biopsi tumor kelopak Rp 3,312,000 per 1 kali maka seluruh
15. Eksplorasi vagina dengan pembiusan 13. Reposisi palpebra simple Rp 3,675,000 per 1 kali struktur
16. MOW (open operatif) 14. Eksisi/Konisasi/Cauterisasi dengan Rp 2,950,000 per 1 kali dan besaran tarif
17. Vena seksi dengan pembiusan 15. Eksplorasi vagina dengan pembiusan Rp 2,950,000 per 1 kali layanan BLUD agar
18. Corpus alineum dengan pembiusan (lokal) 16. MOW (open operatif) Rp 3,675,000 per 1 kali
ditetapkan
dalam Perda tentang
19. Corpus alineum dengan pembiusan(total) 17. Vena seksi dengan pembiusan Rp 3.675.000 per 1 kali
PDRD ini.
20. Kuretase 18. Corpus alineum dengan pembiusan Rp 2.950.000 per 1 kali 3. Dalammenetapkan
21. Marsupialisasi 19. Corpus alineum dengan Rp 3.675.000 per 1 kali kebijakan besarnya
22. Sirkumsisi dg pembiusan umum 20. Kuretase Rp 3,312,500 per 1 kali pembebanan retribusi
23. Sistostomi percutan 21. Marsupialisasi Rp 3,312,500 per 1 kali kepada masyarakat,
24. Reposisi faktur/dislokasi dengan narkose 22. Sirkumsisi dg pembiusan umum Rp 3.675.000 per 1 kali
Pemda harus
25. Ekstirpasi mucocele 23. Sistostomi percutan memperhatikan prinsip
Rp 3,312.500 per 1 kali
dan sasaran dalam
26. Punksi pneumotoraks /WSD 24. Reposisi faktur/dislokasi dengan Rp 3.675.000 per 1 kali penetapan tarif
27. Tracheostomi 25. Ekstirpasi mucocele Rp 3,312,500 per 1 kali Retribusi Jasa Umum
28. Vasektomi 26. Punksi pneumotoraks /WSD Rp 3,312,500 per 1 kali yang ditetapkan
29. Paracentese Hypema 27. Tracheostomi Rp 3,312,500 per 1 kali dengan memperhatikan
30. Eksisi xantelesma 28. Vasektomi Rp3,312,500 per 1 kali hanya
31. Evakuasi masa lensa 29. Paracentese Hypema untuk menutup sebagian
Rp 2.950.000 per 1 kali
biaya penyediaan jasa
Materi
Raperda
32. Reposisi iris 30. Eksisi xantelesma Rp 3.675.000 Per 1 kali
33. Amputasi jari 31. Evakuasi masa lensa Rp 3.675.000 Per 1 kali
34. Amputasi tangan 32. Reposisi iris Rp 3.675.000 Per 1 kali
35. Angkat plate - screw/K-Nail 33. Amputasi jari Rp 4.037.500 Per 1 kali
36. Angkat plate - screw/K-Wire 34. Amputasi tangan Rp 5.487.500 Per 1 kali
37. Anoplasty 35. Angkat plate - screw/K-Nail Rp 3.312.500 Per 1 kali
38. Appendektomi akut/kronis 36. Angkat plate - screw/K-Wire Rp 3.312.500 Per 1 kali
39. Biopsi dalam narkose umum 37. Anoplasty Rp 4,037.500 Per 1 kali
40. Disartikulasi 38. Appendektomi akut/kronis Rp 3.675.000 Per 1 kali
41. Debridemen fraktur terbuka 39. Biopsi dalam narkose umum Rp 3.312.500 Per 1 kali
42. Debridemen luka/repair 40. Disartikulasi Rp 4,037.500 Per 1 kali
43. Debridemen nekrotik tissue/ganggren 41. Debridemen fraktur terbuka Rp 2.950,000 Per 1 kali
44. Diseksi kelenjar inguinal 42. Debridemen luka/repair Rp 4.037.500 Per 1 kali
45. Eksisi FAM multiple 43. Debridemen nekrotik tissue/ganggren Rp 3.675.000 Per 1 kali
46. Eksisi hemangioma kompleks 44. Diseksi kelenjar inguinal Rp 3.675..000 Per 1 kali
47. Eksisi kelenjar liur sub mandibula 45. Eksisi FAM multiple Rp 4.037.500 Per 1 kali
48. Eksisi mamma aberren 46. Eksisi hemangioma kompleks Rp 4.037.500 Per 1 kali
49. Eksterpasi tumor kulit dgn pembiusan 47. Eksisi kelenjar liur sub mandibular
Rp 4.037.500 Per 1 kali
50. Eksterpasi/eksisi/incisi dgn penyulit 48. Eksisi mamma aberren Rp 3.675.000 Per 1 kali
51. Hemoroidektomi 49. Eksterpasi tumor kulit dgn pembiusan
Rp 4.037.500 Per 1 kali
52. Herniotomi 50. Eksterpasi/eksisi/incisi dgn penyulit
Rp 5.125.000 Per 1 kali
53. Eksisi kista tiroglosus 51. Hemoroidektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
54. Koreksi kelainan jari/ ekstremitas sederhana 52. Herniotomi Rp 4.037.500 Per 1 kali
55. Ligasi 1 pembuluh darah 53. Eksisi kista tiroglosus Rp 4.037.500 Per 1 kali
56. Mastektomi 54. Koreksi kelainan jari/ ekstremitas
Rp 4.037.500 Per 1 kali
57. Repair tendon dengan narkose umum 55. Ligasi 1 pembuluh darah Rp 2.950.000 Per 1 kali
58. Orchydectomy / orchidopexiy 56. Mastektomi Rp 5.125.000 Per 1 kali
59. Parotidektomi superfisial 57. Repair tendon dengan narkose umum
Rp 3.675.000 Per 1 kali
60. Repair perianal fistel 58. Orchydectomy / orchidopexiy Rp 4.037.500 Per 1 kali
61. Pengangkatan Ganglion poplitea 59. Parotidektomi superfisial Rp 5.125.000 Per 1 kali
62. Release kontraktur simple 60. Repair perianal fistel Rp 3.675.000 Per 1 kali
63. Hidrokelektomi 61. Pengangkatan Ganglion popliteal Rp 3.675.000 Per 1 kali
64. Eksisi tumor rongga mulut 62. Release kontraktur simple Rp 3.675.000 Per 1 kali
65. Tendoraphy 63. Hidrokelektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
32
66. Varicolektomi 64. Eksisi tumor rongga mulut Rp 3.675.000 Per 1 kali
67. Bibir sumbing simple 65. Tendoraphy Rp 3.675.000 Per 1 kali
33
Materi Rumusan Rekomendasi
No. Keterangan
Raperda
68. Revisi parote THT 66. Varicolektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
69. Exterpasi geborn myoma 67. Bibir sumbing simple Rp 3.675.000 Per 1 kali
70. Repair perineum 68. Revisi parote THT Rp 3.675.000 Per 1 kali
71. Laparaskopi operatif / MOW 69. Exterpasi geborn myoma Rp 3.312.500 Per 1 kali
72. Corpus alineum dengan pembiusan 70. Repair perineum Rp 3.312.500 Per 1 kali
73. Skin grafting tidak luas 71. Laparaskopi operatif / MOW Rp 4.037.500 Per 1 kali
74. Tonsilektomi 72. Corpus alineum dengan pembiusan
Rp 3.675.000 Per 1 kali
75. Tonsilo adenoikdektomi 73. Skin grafting tidak luas Rp 3.675.000 Per 1 kali
76. Tonsilektomi & PTA 74. Tonsilektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
77. Biopsi nasopharing 75. Tonsilo adenoikdektomi \ Rp 4.037.500 Per 1 kali
78. Ekstirpasi/incisi dengan narkose 76. Tonsilektomi & … (PTA) Rp 4.037.500 Per 1 kali
79. Ekstirpasi tumor jinak lebih dari 5cm 77. Biopsi nasopharing Rp 3.675.000 Per 1 kali
80. Eksisi rekonstruksi 78. Ekstirpasi/incisi dengan narkose Rp 3.675.000 Per 1 kali
81. Labioplasti unilateral 79. Ekstirpasi tumor jinak lebih dari 5cm
Rp 4.037.500 Per 1 kali
82. Laparatomi eksplorasi 80. Eksisi rekonstruksi Rp 5.487.500 Per 1 kali
83. Laparatomi invaginasi 81. Labioplasti unilateral Rp 3.675.000 Per 1 kali
84. Corpus alineum penyulit 82. Laparatomi eksplorasi Rp 5.487.500 Per 1 kali
85. Parotidektomi parsial 83. Laparatomi invaginasi Rp 4.037.500 Per 1 kali
86. Parotidektomi total 84. Corpus alineum penyulit Rp 5.487.500 Per 1 kali
87. Skin grafting luas 85. Parotidektomi parsial Rp 4.037.500 Per 1 kali
88. Fraktur simpel dengan pemasangan implan (ORIF) 86. Parotidektomi total Rp 5.487.500 Per 1 kali
89. Laparatomi tumor abdomen di luar usus 87. Skin grafting luas Rp 4.037.500 Per 1 kali
90. Labioplasti 88. Fraktur simpel dengan pemasangan
91. Repair fistel implant Rp 3.675.000 Per 1 kali
92. Kapsulektomi posterior 89. Laparatomi tumor abdomen di luar usus Rp 5.125.000 Per 1 kali
93. Reposisi prostesis lensa 90. Labioplasti Rp 3.675.000 Per 1 kali
94. Remove implan lensa 91. Repair fistel Rp 3.675.000 Per 1 kali
95. Sinekiolisis 92. Kapsulektomi posterior Rp 3.675.000 Per 1 kali
96. Toilet luka (mata) 93. Reposisi prostesis lensa Rp 3.675.000 Per 1 kali
97. Trabekulektomi 94. Remove implan lensa Rp 3.675.000 Per 1 kali
98. Sekunder implant 95. Sinekiolisis Rp 3.675.000 Per 1 kali
99. ICCE/ECCE 96. Toilet luka (mata) Rp 5.125.000 Per 1 kali
100. Desisi evakuasi 97. Trabekulektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali
101. Cyclodiatermi 98. Sekunder implant Rp 3.675.000 Per 1 kali
34
102. Palatoplasti 99. … (ICCE/ECCE) Rp 3.675.000 Per 1 kali
103. Khonkotomi 100. Desisi evakuasi Rp 2.660.000 Per 1 kali
35
Materi
Raperda
104. Fistulektomi 101. Cyclodiatermi Rp 3.240.000 Per 1 kali
105. Repair bibir sumbing 102. Palatoplasti Rp 5.125.000 Per 1 kali
106. Labioplasti bilateral 103. Khonkotomi Rp 5.125.000 Per 1 kali
107. Bladder neck incision 104. Fistulektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
108. Amputasi kaki 105. Repair bibir sumbing Rp 3.675.000 Per 1 kali
109. Appendiktomi dengan penyulit 106. Labioplasti bilateral Rp 4.037.500 Per 1 kali
110. Appendiktomi perforate 107. Bladder neck incision Rp 4.037.500 Per 1 kali
111. Appendiktomi peritonitis 108. Amputasi kaki Rp 5.125.000 Per 1 kali
112. Debulking 109. Appendiktomi dengan penyulit Rp 4.037.500 Per 1 kali
113. Diseksi KGB pelvis/Inguinial 110. Appendiktomi perforate Rp 4.037.500 Per 1 kali
114. Diseksi leher radikal/modifikasi fungsional 111. Appendiktomi peritonitis Rp 4.037.500 Per 1 kali
115. Eksisi osteoma 112. Debulking Rp 4.037.500 Per 1 kali
116. Fraktur maksila / Zygoma 113. Diseksi KGB pelvis/Inguinial Rp 4.037.500 Per 1 kali
117. Herniotomi bilateral 114. Diseksi leher radikal/modifikasi
Rp 4.037.500 Per 1 kali
118. Herniotomi incarserata 115. Eksisi osteoma Rp 4.037.500 Per 1 kali
119. Internal uretrotomi (spur-spur) 116. Fraktur maksila / Zygoma Rp 4.037.500 Per 1 kali
120. Labioplasti bilateral 117. Herniotomi bilateral Rp 5.125.000 Per 1 kali
121. Laparatomi peritonitis 118. Herniotomi incarserata Rp 4.037.500 Per 1 kali
122. Mastektomi simple 119. Internal uretrotomi (spur-spur) Rp 4.037.500 Per 1 kali
123. Mastektomi radikal 120. Labioplasti bilateral Rp 5.125.000 Per 1 kali
124. Pembedahan kompartemental 121. Laparatomi peritonitis Rp 5.125.000 Per 1 kali
125. Regional flap 122. Mastektomi simple Rp 4.037.500 Per 1 kali
126. Release kontraktur simple 123. Mastektomi radikal Rp 5.125.000 Per 1 kali
127. Reposisi fraktur pada wajah 124. Pembedahan kompartemental Rp 4.037.500 Per 1 kali
125. Regional flap Rp 5.125.000 Per 1 kali 5.125
126. Release kontraktur simple Rp 3.675.000 Per 1 kali 3.675
127. Reposisi fraktur pada wajah Rp 4.037.500 Per 1 kali 4.037
Disesuaikan dengan ketentuan Pasal
92 dan Pasal 94 UU Nomor 1 Tahun
No. Objek No. O Tarif 2022 dan Pasal 58 Ayat
b (3), (4), dan Ayat (5) PP Nomor
j 35
e Tahun
k 2023.
128. Reseksi anastomosis usus 128. Reseksi anastomosis usus Rp 4.037.500 Per 1 kali Catatan:
129. Thyroidectomie total 129. Thyroidectomie total Rp 5.487.500 Per 1 kali
130. Thyroidectomie parsial 130. Thyroidectomie parsial Rp 5.125.000 Per 1 kali
36
131. Uretroplasty 131. Uretroplasty Rp 4.037.500 Per 1 kali
132. Vesicolitotomi 132. Vesicolitotomi Rp 4.037.500 Per 1 kali
133. Spleenektomi 133. Spleenektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali
134. Laparotomi eksplorasi 134. Laparotomi eksplorasi Rp 5487.500 Per 1 kali
37
Materi Rumusa Rekomenda
No. Keterangan
Raperda n si
135. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 135. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Rp 4.037.500 Per 1 kali 1. Apabila Pemerintah
136. Myomectomi 136. Myomectomi Rp 4.037.500 Per 1 kali Daerahmemberikan
pelayanan melalui
137. Ovariektomi 137. Ovariektomi Rp 4.037.000 Per 1 kali BLUD,
138. Sectio cesaria 138. Sectio cesaria Rp 5.125.000 Per 1 kali maka seluruh
139. Sectio cesaria gemeli 139. Sectio cesaria gemeli Rp 6.575.000 Per 1 kali struktur
dan besaran tarif layanan
140. Laparotomi invaginasi 140. Laparotomi invaginasi Rp 4.037.500 Per 1 kali BLUD agar
141. Kistektomi 141. Kistektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali ditetapkan dalam
142. Histerektomi parsial 142. Histerektomi parsial Rp 5.125.000 Per 1 kali Perda tentang PDRD ini.
143. Histerektomi total 143. Histerektomi total 2. Dalam menetapkan
Rp 6.575.000 Per 1 kali kebijakan
144. Tubektomi 144. Tubektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali besarnya
145. Open prostatektomi 145. Open prostatektomi Rp 5.125.000 Per 1 kali pembebanan
retribusi
146. Prostatektomi retropubik 146. Prostatektomi retropubik Rp 5.125.000 Per 1 kali kepada
147. Limpadenektomi 147. Limpadenektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali masyarakat,
148. Eviscerasi bola mata 148. Eviscerasi bola mata Rp 5.487.500 Pemda
harus
149. Reposisi OS nasal 149. Reposisi OS nasal Rp 3.675.000 Per 1 kali memperhatikan prinsip dan
150. Triple prosedur dengan glaukoma 150. Triple prosedur dengan glaucoma Rp 4.037.500 Per 1 kali sasaran dalam penetapan tarif
151. Enukleasi bola mata 151. Enukleasi bola mata Rp 5.125.000 Per 1 kali Retribusi Jasa Umum yang
ditetapkan dengan
152. Labiopalatoplasti 152. Labiopalatoplasti Rp 5.487.000 Per 1 kali memperhatikan hanya
153. Antrostomi media interna 153. Antrostomi media interna Rp 4.037.500 Per 1 kali untuk menutup sebagian
154. Polipektomi 154. Polipektomi Rp 4.037.500 Per 1 kali biaya penyediaan jasa
155. Polipektomi & antrostomi 155. Polipektomi & antrostomi Rp 5.487.500 Per 1 kali yang bersangkutan,
156. Polipektomi & CWL 156. Polipektomi & C o n t r o l W a t e r L e v e l Rp 5.487.500 Per 1 kali aspek kemampuan
masyarakat,
(CWL)
aspek keadilan, efektivitas
157. CWL 157. C o n t r o l W a t e r L e v e l (CWL) Rp 4.037.500 Per 1 kali pengendalian
158. Ethmoidectomi (intranasal) 158. Ethmoidectomi (intranasal) Rp 5.125.000 Per 1 kali atas pelayanan
tersebut
159. Histerektomi per vaginam 159. Histerektomi per vaginam Rp 6.575.000 Per 1 kali dan penetapan oleh Pemda
160. Salpingo ooforektomi bilateral 160. Salpingo ooforektomi bilateral Rp 6.575.000 Per 1 kali sekitarnya atas layanan yang
161. Salpingo ooforektomi unilateral 161. Salpingo ooforektomi unilateral Rp 5.125.000 Per 1 kali sejenis.
162. Insisi drainase TOA 162. Insisi drainase TOA 3. Dalam rangka memberikan
Rp 4.037.500 Per 1 kali
kejelasan kepada
163. DC eksterpasi 163. D o w e r c a t h e t h e r (DC) eksterpasi Rp 5.125.000 Per 1 kali wajib retribusi seyogyanya
164. Adesiolisis 164. Adesiolisis Rp 5.125.000 Per 1 kali frasa jenis layanan apabila
165. Histerektomi radikal 165. Histerektomi radikal dalam bentuk singkatan atau
Rp 8.025.000 Per 1 kali
istilah asing, agar diberikan
166. Billio digestif shunting 166. Billio digestif shunting Rp 6.575.000 Per 1 kali penjelasan
167. Gastrectomi (Bilroth 1&2) 167. Gastrectomi (Bilroth 1&2) Rp 6.575.000 Per 1 kali yang cukup
dalam struktur tarif.
168. Koledoko jejunostomi 168. Koledoko jejunostomi Rp 5.487.500 Per 1 kali
169. Kolesistektomi 169. Kolesistektomi Rp 5.125.000 Per 1 kali
35
170. Laparatomi tumor usus reseksi sambung usus 170. Laparatomi tumor usus reseksi Rp 6.575.000 Per 1 kali
35
Materi Rumusa Rekomenda
No. Keterangan
Raperda n si
171. Laparatomi invaginasi dengan reseksi usus 171. Laparatomi invaginasi dengan reseksi Rp 6.575.000 Per 1 kali
172. Laparatomi shunting rouxeny 172. Laparatomi shunting rouxeny Rp 6.575.000 Per 1 kali
173. Laparatomi (illeus obstruksi) 173. Laparatomi (illeus obstruksi) Rp 5.487.500 Per 1 kali
174. Miles operation 174. Miles operation Rp 8.025.000 Per 1 kali
175. Multiple fraktur dengan pemasangan implan 175. Multiple fraktur dengan pemasangan Rp 5.487.500 Per 1 kali
176. Tiroidektomi total tumor ganas 176. Tiroidektomi total tumor ganas Rp 5.487.500 Per 1 kali
177. Gastrectomi (Bilroth) 177. Gastrectomi (Bilroth) Rp 8.025.000 Per 1 kali
178. Kolostomi 178. Kolostomi Rp 4.037.500 Per 1 kali
179. Prostatektomi radikal 179. Prostatektomi radikal Rp 6.575.000 Per 1 kali
180. Pyelolithotomi 180. Pyelolithotomi Rp 5.487.500 Per 1 kali
181. Laparaskopi (appendiktomi, kolisistektomi, herniotomi, 181. Laparaskopi (appendiktomi, Rp 5.487.500 Per 1 kali
182. Fraktur costa pasang implan multiple kolisistektomi, herniotomi, biopsi)
183. Fraktur mandibula pasang implan simple 182. Fraktur costa pasang implan multiple Rp 5.487.500 Per 1 kali
184. Laparaskopi diagnostic 183. Fraktur mandibula pasang implant Rp 4.037.500 Per 1 kali
185. Block Anaesthesi 184. Laparaskopi diagnostic Rp 4.037.500 Per 1 kali
186. Pemasangan HD cath 185. Block Anaesthesi Rp 1.137.500 Per 1 kali
187. Pemasangan AV shunt 186. Pemasangan Hemodialysis (HD) cath Rp 3.312.500 Per 1 kali
188. Pemasangan CAPD 187. Pemasangan Arteriovenous (AV) shunt Rp 4.037.500 Per 1 kali
189. Internal fiksasi fraktur costae simple 188. Pemasangan Continuous ambulatory Rp 4.037.500 Per 1 kali
peritoneal dialysis (CAPD)
190. Internal fiksasi fraktur mandibula multiple 189. Internal fiksasi fraktur costae simple Rp 5.125.000 Per 1 kali
191. Paket Phacoemulsification 190. Internal fiksasi fraktur mandibular Rp 5.487.500 Per 1 kali
192. Ekstraksi gigi dengan pembedahan 191. Paket Phacoemulsification Rp 9.872.300 Per 1 kali
193. Odontektomi dengan pembiusan 192. Ekstraksi gigi dengan pembedahan Rp 3.312.500 Per 1 kali
194. Apeks reseksi dengan pembiusan 193. Odontektomi dengan pembiusan Rp 3.312.500 Per 1 kali
195. Eksisi (eks kelenjar mandibula) 194. Apeks reseksi dengan pembiusan Rp 3.312.500 Per 1 kali
196. Surgical eksposure 195. Eksisi (eks kelenjar mandibula) Rp 3.312.500 Per 1 kali
197. Aff arch bar 196. Surgical eksposure Rp 3.312.500 Per 1 kali
198. Vestibuloplasty 197. Aff arch bar Rp 3.312.500
199. Bone Kuretase 198. Vestibuloplasty Rp 3.312.500 Per 1 kali
200. Frenectomy lingual 199. Bone Kuretase Rp 3.312.500 Per 1 kali
201. Insisional biopsi intraoral (biopsi dalam narkose umum) 200. Frenectomy lingual Rp 3.312.500 Per 1 kali
202. Jahit laserasi/vulnus intra oral dengan pembiusan 201. Insisional biopsi intraoral (biopsi Rp 3.312.500 Per 1 kali
203. Jahit laserasi/vulnus ekstra oral dengan pembiusan dalam narkose umum)
204. Closed reduction maksilofasial/ mandibular fracture 202. Jahit laserasi/vulnus intraoral Rp 3.312.500 Per 1 kali
205. Palatoraphy (palatoplasti) dengan pembiusan
206. Repair palatal cleft (platoplasti) 203. Jahit laserasi/vulnus ekstra oral Rp 3.312.500 Per 1 kali
36
Materi
Raperda
207. Penutupan celah bibir (labioplasti) Pembiusan
208. Eksternal fiksasi maksila/mandibula (fraktur mandibula) 204. Closed reduction maksilofasial/ Rp 3.675.000 Per 1 kali
209. Insisi drainase abses maksilofasial mandibular fracture
210. Alveolektomi 205. Palatoraphy (palatoplasti) Rp 4.037.500 Per 1 kali
211. Fistulektomi/ penutupan fistula oro-antral 206. Repair palatal cleft (platoplasti) Rp 4.037.500 Per 1 kali
212. Eksisi kompleks 207. Penutupan celah bibir (labioplasti) Rp 4.037.500 Per 1 kali
213. Ranula marsupialisasi 208. Eksternal fiksasi maksila/mandibula Rp 3.675.000 Per 1 kali
214. Sialoadenectomy (fraktur mandibula)
215. Enbloc reseksi 209. Insisi drainase abses maksilofasial Rp 4.037.500 Per 1 kali
216. Maksilektomi 210. Alveolektomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
217. Rekonstruksi mandibular 211. Fistulektomi/ penutupan fistula oro- Rp 4.037.500 Per 1 kali
218. Squesterektomi/Saucerization 212. Eksisi kompleks Rp 4.037.500 Per 1 kali
219. Hemimandibulektomi/segmental 213. Ranula marsupialisasi Rp 5.125.000 Per 1 kali
220. Total Mandibulektomi 214. Sialoadenectomy Rp 5.125.000 Per 1 kali
221. Gap Arthroplasty 215. Enbloc reseksi Rp 5.487.500 Per 1 kali
222. ORIF maksilofasiak 216. Maksilektomi Rp 5.487.500 Per 1 kali
223. Aff internal fixation 217. Rekonstruksi mandibular Rp 10.490.000 Per 1 kali
224. Ekstraksi gigi komplikasi 218. Squesterektomi/Saucerization Rp 5.487.500 Per 1 kali
225. Odontektomi komplikasi 219. Hemimandibulektomi/segmental Rp 5.487.500 Per 1 kali
226. Ekstirpasi kompleks 220. Total Mandibulektomi Rp 5.487.500 Per 1 kali
227. Debridement (Bedah mulut) 221. Gap Arthroplasty Rp 5.487.500 Per 1 kali
228. Eksisi rekonstruksi kompleks 222. ORIF maksilofasiak Rp 5.125.000 Per 1 kali
229. Enukleasi kista 223. Aff internal fixation Rp 3.675.000 Per 1 kali
230. Enukleasi kista kompleks 224. Ekstraksi gigi komplikasi Rp 3.675.000 Per 1 kali
231. Closed reduction maksilofasial fracture kompleks 225. Odontektomi komplikasi Rp 4.037.500 Per 1 kali
232. Aff Arch bar dengan penyulit 226. Ekstirpasi kompleks Rp 3.675.000 Per 1 kali
233. Osteoplasty maksila/ mandibula 227. Debridement (Bedah mulut) Rp 3.312.500 Per 1 kali
234. ORIF kompleks maksilofasial 228. Eksisi rekonstruksi kompleks Rp 4.037.500 Per 1 kali
235. Reposisi tertutup dislokasi sendi kecil 229. Enukleasi kista Rp 3.675.000 Per 1 kali
(interphalang, metacarpophalangeal, 230. Enukleasi kista kompleks Rp 4.037.500 Per 1 kali
236. Reposisi tertutup dislokasi sendi sedang (elbow, shoulder, 231. Closed reductionmaksilofasial Rp 3.675.000 Per 1 kali
ankle) fracture kompleks
237. Reposisi tertutup dislokasi sendi besar (hip, knee) 232. Aff Arch bar dengan penyulit Rp 3.675.000 Per 1 kali
238. Reposisi tertutup fraktur dewasa dengan GA 233. Osteoplasty maksila/ mandibular Rp 5.125.000 Per 1 kali
239. Reposisi tertutup fraktur anak dengan GA 234. ORIF kompleks maksilofasial Rp 5.125.000 Per 1 kali
240. Insisi abses hand 235. Reposisi tertutup dislokasi sendi Rp 3.675.000 Per 1 kali
Materi
Raperda
241. Insisi abses dalam dengan GA (interphalang,
242. Pengangkatan Baker's cyst metacarpophalangeal,
243. Open biopsi superfisial 236. Reposisi tertutup dislokasi sendi Rp 3.675.000 Per 1 kali
244. Removal of implant phalang/metacarpal/metatarsal (single) sedang
237. Reposisi tertutup dislokasi sendi Rp 3.675.000 Per 1 kali
245. Removal of implant phalang/metacarpal/metatarsal besar (hip, knee)
(multiple) 238. Reposisi tertutup fraktur dewasa Rp 3.675.000 Per 1 kali
246. Debridement open fraktur 239. Reposisi tertutup fraktur anak dengan Rp 3.675.000 Per 1 kali
240. Insisi abses hand Rp 3.675.000 Per 1 kali
241. Insisi abses dalam dengan GA Rp 3.312.500 Per 1 kali
242. Pengangkatan Baker's cyst Rp 3.675.000 Per 1 kali
243. Open biopsi superfisial Rp 4.037.500 Per 1 kali
244. Removal of Rp 3.312.500 Per 1 kali
implant
phalang/metacarpal/
245. Removal of Rp 4.037.500 Per 1 kali
implant
phalang/metacarpal/
l
246. Debridement open fraktur Rp 4.037.500 Per 1 kali
No. i Objek Pelayanan Tarif Disesuaikan dengan
No. Objek Pelayanan 24 7. Ske etal traksi tanpa release Rp 3.350.000 p er ketentuan Pa sal 92 dan Pasal or
24 … 1) Tahun 2022
247. Skeletal traksi tanpa release 24 8. Eks si (orthopaedi) Rp xxx p er 94 UU Nom 8 Ayat (3), (4),
…
248. Eksisi (orthopaedi) 25 9. Hec ting primer dengan GA Rp xxx p er dan Pasal 5
PP Nomor 35
25 …
249. Hecting primer dengan GA 0. Re- hecting dengan GA Rp xxx p er dan Ayat (5
25 …
250. Re-hecting dengan GA 25 1. Eks plorasi korpus alienum Rp xxx p er Tahun gka memberikan
dengan GA … kepada
251. Eksplorasi korpus alienum dengan GA (orthopaedi) 25 (orthopaedi) 2023. busi seyogyanya
25 2. Pasang body spica dengan GA Rp xxx p er layanan apabila k
252. Pasang body spica dengan GA Catatan:
25 … singkatan atau
253. Debridement + gip 25 3. Deb ridement + gip Rp xxx p er 1. Dalam ranasing, agar
kejelasan penjelasan
25 …
254. Eksplorasi perdarahan ortopedi 4. Eks plorasi perdarahan ortopedi Rp xxx p er wajib retri
yang
25 am struktur tarif
…
255. Debridement osteomyelitis 5. Deb ridement osteomyelitis Rp xxx p er frasa jenis Pemerintah
26 … memberikan
256. Release CTEV tanpa kontraktur 6. Rele
26 ase … (CTEV) tanpa kontraktur Rp xxx p er dalam bent pelayanan
… 38
Materi Rekomenda
Raperda si
264. Re-amputasi 262. Achilles tendon lengthening Rp 4.037.500 Per 1 kali seluruh struktur dan
265. Eksisi head radius 263. Tendoraphy achilles tendon Rp 4.037.500 Per 1 kali besaran tarif layanan
266. Removal of implant clavicula 264. Re-amputasi Rp 4.037.500 Per 1 kali BLUD agar ditetapkan
267. Removal of implant antebrachii (nail atau plate atau wire) tanpa 265. Eksisi head radius Rp 4.037.500 Per 1 kali dalam Perda tentang
Penyulit 266. Removal of implant clavicula Rp 4.037.500 Per 1 kali
PDRD ini.
268. Removal of implant femur (nail atau plate atau wire) tanpa 267. Removal of implant antebrachii (nail atau 3.Dalam
penyulit plate atau wire) tanpa penyulit Rp 4.037.500 Per 1 kali menetapkan kebijakan
269. Removal of implant cruris (nail atau plate atau wire) tanpa 268. Removal of implant femur (nail atau plate
penyulit atau wire) tanpa penyulit Rp 4.037.500 Per 1 kali besarnya
270. Removal of implant calcaneus, tarsal dan metatarsal 269. Removal of implant cruris (nail atau pembebanan
271. Removal of implant dari regio lain tanpa penyulit plate atau wire) tanpa penyulit Rp 4.037.500 Per 1 kali retribusi
kepada
272. Removal of external fixation 270. Removal of implant calcaneus, Rp 4.037.500 Per 1 kali
masyarak
273. Release carpal tunnel syndrome tarsal dan metatarsal at, Pemda
274. Release de Quervain tenosynovitis 271. Removal of implant dari regio Rp 4.037.500 Per 1 kali harus
275. Release Trigger finger lain tanpa penyulit memperhatikan prinsip
276. Eksisi ganglion 272. Removal of external fixation Rp 4.037.500 Per 1 kali dan sasaran dalam
277. Angkat nail dengan penyulit 273. Release carpal tunnel syndrome penetapan tarif
Rp 4.037.500 Per 1 kali
Retribusi Jasa Umum
278. Removal of implan humerus 274. Release de Quervain tenosynovitis Rp 4.037.500 Per 1 kali
yang ditetapkan
279. Removal AMP / hip prosthesis 275. Release Trigger finger Rp 4.037.500 Per 1 kali
dengan
280. Removal of implant plate / wire acetabulum 276. Eksisi ganglion Rp 4.037.500 Per 1 kali
memperhatikan
281. Removal of implant plate / wire pelvis 277. Angkat nail dengan penyulit Rp 5.125.000 Per 1 kali hanya untuk menutup
282. Removal of implant nail + plate femur 278. Removal of implan humerus Rp 5.125.000 Per 1 kali sebagian biaya
283. Removal of implant nail + plate cruris 279. Removal AMP / hip prosthesis Rp 5.125.000 Per 1 kali penyediaan jasa yang
284. ORIF fraktur clavicula 280. Removal of implant plate / wire Rp 5.125.000 Per 1 kali bersangkutan,
285. ORIF fraktur scapula 281. Removal of implant plate / wire pelvis aspek kemampuan
Rp 5.125.000 Per 1 kali
masyarak
286. ORIF tulang kecil (phalang, metacarpal, carpalia, tarsal, 282. Removal of implant nail + plate femur Rp 5.125.000 Per 1 kali at, aspek keadilan,
metatarsal) 283. Removal of implant nail + plate cruris Rp 5.125.000 Per 1 kali efektivitas
287. ORIF shaft tulang panjang simple (shaft humerus, shaft radius ulna, 284. O p e n r e d u c t i o n i n t e r n a l Rp 5.125.000 Per 1 kali pengendalian
shaft femur, shaft tibia fibula) f i x a t i o n (ORIF) fraktur clavicula atas pelayanan
285. O p e n r e d u c t i o n i n t e r n a l Rp 5.125.000 Per 1 kali tersebut
f i x a t i o n (ORIF) fraktur scapula dan penetapan oleh
288. ORIF fr periarticular simple (clavicula lateral, clavicula medial, AC 286. O p e n r e d u c t i o n i n t e r n a l Pemda sekitarnya atas
joint, humerus proksimal, hume f i x a t i o n (ORIF) tulang kecil Rp 5.125.000 Per 1 kali
layanan yang sejenis.
(phalang, metacarpal, carpalia,
tarsal,
289. ORIF fr patella 287. O p e n r e d u c t i o n i n t e r n a l
Rp 5.125.000 Per 1 kali
39
290. Eksternal fiksasi f i x a t i o n (ORIF) shaft tulang
panjang simple (shaft humerus, shaft
291. Neglected dislocation (shoulder, elbow, hip, knee, ankle) radius ulna, shaft femur, shaft tibia
fibula)
292. Amputasi / distartikulasi sendi besar (hand, wrist, antebrachii, 288. O p e n r e d u c t i o n i n t e r n a l Rp 5.125.000 Per 1 kali
elbow, humerus, femur, knee, cruris f i x a t i o n (ORIF fr periarticular
simple (clavicula lateral, clavicula
medial,
40
Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
293. Artrodesis sendi kecil (interphalang, metacarpophalangeal, proksimal, hume
carpometacarpal, tarsometatarsal, metatar 289. Open reduction Rp 4.250.000
294. Harvest autograft / Illiac bone graft internal Rp4.250.000p
f i x a t i o n (ORIF) er …
fr patella
290. Eksternal fiksasi
295. Repair ruptur tendon (single dan multiple) 291. Neglected dislocation (shoulder, elbow, hip, Rp4.250.000
296. ORIF tulang panjang kompleks knee, ankle)
297. ORIF periartikular kompleks 292. Amputasi / distartikulasi sendi besar (hand, wrist, Rp 4.250.000
298. ORIF acetabulum antebrachii, elbow, humerus, femur, knee, cruris
299. ORIF pelvis
300. ORIF pubis 325. Total knee replacement 293. Artrodesis sendi kecil
301. Hemiarthroplasty (interphalang,
302. Osteomyelitis vertebra (Spondilitis Tb) metacarpophalangeal,
303. Rekonstruksi nonunion fraktur (clavicula, humerus, antebrachii, carpometacarpal, tarsometatarsal,
femur dan cruris) metatar
304. Rekonstruksi malunion fraktur (clavicula, humerus, antebrachii, 294. Harvest autograft / Illiac bone graft
femur dan cruris) 295. Repair ruptur tendon (single dan
305. ORIF reattachment ACL / PCL multiple)
306. Cassebaum procedure 296. … (ORIF) tulang panjang kompleks
307. ORIF reattachment patella tendon 297. … (ORIF) periartikular kompleks
308. Disartikulasi / amputasi khusus 298. … (ORIF) acetabulum
309. Koreksi halux valgus 299. … (ORIF) pelvis
310. French osteotomy 300. … (ORIF) pubis
311. Release CTEV dengan kontraktur 301. Hemiarthroplasty
312. Rekonstruksi acromio-clavicular ligament 302. Osteomyelitis vertebra (Spondilitis
313. Rekonstruksi distal radio-ulnar joint Tb)
314. Artrodesis sendi besar (wrist, elbow, shoulder, hip, knee, ankle) 303. Rekonstruksi nonunion fraktur
315. Bone graft autograft (clavicula, humerus, antebrachii,
316. Synovectomy femur dan cruris)
317. Rekonstruksi patella 304. Rekonstruksi malunion fraktur
318. Release Z-plasty (clavicula, humerus, antebrachii,
319. Debridement coxae / hip femur dan cruris)
320. Debridement knee 305. … (ORIF) reattachment ACL / PCL
306. Cassebaum procedure
321. Total patelectomy
322. Total elbow replacement 307. … (ORIF) reattachment patella
323. Total shoulder replacement tendon
308. Disartikulasi / amputasi khusus
324. Total hip replacement
309. Koreksi halux valgus 4.250.000
310. French osteotomy Rp xxx per …
311. Release … (CTEV) dengan kontraktur 4.250.000 Rp xxx per …
312. Rekonstruksi acromio-clavicular ligament Rp xxx per …
313. Rekonstruksi distal radio-ulnar joint 4.250.000 Rp xxx per …
314. Artrodesis sendi besar (wrist, elbow, shoulder, hip, knee, ankle) Rp xxx per …
315. Bone graft autograft 6.136.400 Rp xxx per …
6.136.400 Rp xxx per …
6.136.400 Rp xxx per …
6.136.400 Rp xxx per …
Rp xxx per …
6.136.400
Rp xxx per … Rp xxx per …
40
Materi Rumusan
No. Rekomendasi Keterangan
Raperda Raperda
326. Rekonstruksi DDH 316. Synovectomy Rp 7.404.400 Per 1 kali
327. Koreksi scoliosis 317. Rekonstruksi patella Rp 7.404.400 Per 1 kali
328. ORIF tulang belakang 318. Release Z-plasty Rp 7.404.400 Per 1 kali
329. Eksisi tumor dan megaprosthesis 319. Debridement coxae / hip Rp 7.404.400 Per 1 kali
330. Eksisi clavus <3cm 320. Debridement knee Rp 7.404.400 Per 1 kali
331. Eksisi keloid kurang dari 5 cm 321. Total patelectomy Rp 7.404.400 Per 1 kali
332. Eksisi keloid lebih dari 5 cm 322. Total elbow replacement Rp 9.860.120 Per 1 kali
333. Eksterpasi/eksisi/incisi ringan 323. Total shoulder replacement Rp 9.860.120 Per 1 kali
334. Eksterpasi/eksisi/incisi sedang 324. Total hip replacement Rp 9.860.120 Per 1 kali
335. Ekterpasi fibroma 325. Total knee replacement Rp 9.860.120 Per 1 kali
336. Ekterpasi kista aterom/lipoma lebih dari 5 cm 326. Rekonstruksi DDH Rp 9.860.120 Per 1 kali
337. Ekterpasi kista aterom/lipoma kurang dari 5 cm 327. Koreksi scoliosis Rp 9.860.120 Per 1 kali
338. Biopsi mulut Rahim 328. ORIF tulang belakang Rp 9.860.120 Per 1 kali
339. Ekstirpasi lipoma/atheroma mata 329. Eksisi tumor dan megaprosthesis Rp 12.311.200 Per 1 kali
340. Insisi peritonsiler abses 330. Eksisi clavus <3cm Rp 253.000 Per 1 kali
341. Biopsi tumor hidung 331. Eksisi keloid kurang dari 5 cm Rp 3.312.500 Per 1 kali
342. Biopsi tumor lidah 332. Eksisi keloid lebih dari 5 cm Rp 3.675.000 Per 1 kali
343. Insisi abses mastoid 333. Eksterpasi/eksisi/incisi ringan Rp 3.312.500 Per 1 kali
344. Repair gaster/ Hartman prosedur 334. Eksterpasi/eksisi/incisi sedang Rp 3.675.000 Per 1 kali
345. nefrolitotomi 335. Ekterpasi fibroma Rp 3.312.500 Per 1 kali
346. Biopsi mulut Rahim 336. Ekterpasi kista aterom/lipoma lebih Rp 3.312.500 Per 1 kali
347. Incisi hymen 337. Ekterpasi kista aterom/lipoma kurang Rp 3.312.500 Per 1 kali
348. Ekstirpasi condiloma accuminata 338. Biopsi mulut Rahim Rp 3.312.500 Per 1 kali
349. Bronkoskopi (termasuk bilasan,sikatan,biopsi,forcep) 339. Ekstirpasi lipoma/atheroma mata Rp 3.312.500 Per 1 kali
350. Bronchial toilet dengan BC 340. Insisi peritonsiler abses Rp 3.312.500 Per 1 kali
351. BC post OP (Bronkoskopi pasca bedah) 341. Biopsi tumor hidung Rp 3.312.500 Per 1 kali
352. TBLP sudah termasuk bronkoskopi 342. Biopsi tumor lidah Rp 3.312.500 Per 1 kali
353. TBNA sudah termasuk bronkoskopi 343. Insisi abses mastoid Rp 3.312.500 Per 1 kali
354. BAL(Bronchoalveolar Lavage) sudah termasuk bronkoskopi 344. Repair gaster/ Hartman prosedur Rp 4.037.500 Per 1 kali
355. Elektrocauter pemasangan stent sudah termasuk bronkoskopi 345. nefrolitotomi Rp 3.675.000 Per 1 kali
356. Suntik intralesi sudah termasuk bronkoskopi 346. Biopsi mulut Rahim Rp 2.950.000 Per 1 kali
357. Korpus alienum sudah termasuk bronkoskopi 347. Incisi hymen Rp 2.950.000 Per 1 kali
348. Ekstirpasi condiloma accuminata Rp 3.312.500 Per 1 kali
349. Bronkoskopi (termasuk Rp 2.450.000 Per 1 kali
bilasan,sikatan, biopsi,forcep)
350. Bronchial toilet dengan BC Rp 1.850.000 Per 1 kali
41
42
Materi Rumusan Reko
No. Keterangan
Raperda Raperda mend
Rekonstruksi DDH 351. BC post OP (Bronkoskopi Rp1.850.000 Per 1 kali
pasca
Koreksi scoliosis 352. TBLP sudah termasuk Rp2.450.000 Per 1 kali
bronkoskopi
ORIF tulang belakang 353. TBNA sudah termasuk
Rp2.450.000 Per 1 kali
bronkoskopi
Eksisi tumor dan megaprosthesis 354. BAL(Bronchoalveolar Rp 2.450.000 Per 1 kali
Eksisi clavus <3cm
bronkoskopi
Eksisi keloid kurang dari 5 cm 355. Elektrocauter Rp 2.450.000 Per 1 kali
Eksisi keloid lebih dari 5 cm
pemasangan stent
sudah
termasuk
Eksterpasi/eksisi/incisi ringan 356. Suntik intralesi sudah Rp 2.450.000 Per 1 kali
termasuk
Eksterpasi/eksisi/incisi sedang 357. Korpus alienum sudah Rp 1.850.000 Per 1 kali
termasuk
Ekterpasi fibroma
Ekterpasi kista aterom/lipoma lebih dari 5 cm
Ekterpasi kista aterom/lipoma kurang dari 5 cm
Biopsi mulut Rahim
Ekstirpasi lipoma/atheroma mata
Insisi peritonsiler abses
Biopsi tumor hidung
Biopsi tumor lidah
Insisi abses mastoid
Repair gaster/ Hartman prosedur
Nefrolitotomi
Biopsi mulut Rahim
Incisi hymen
Ekstirpasi condiloma accuminata
Bronkoskopi (termasuk bilasan,sikatan,biopsi,forcep)
Bronchial toilet dengan BC
BC post OP (Bronkoskopi pasca bedah)
TBLP sudah termasuk bronkoskopi
TBNA sudah termasuk bronkoskopi
BAL(Bronchoalveolar Lavage) sudah termasuk bronkoskopi
Elektrocauter pemasangan stent sudah termasuk bronkoskopi
43
Suntik intralesi sudah termasuk bronkoskopi
Korpus alienum sudah termasuk bronkoskopi
No. Objek Pelayanan No. Objek Tarif

j Layanan Medik Non Operatif J Layanan Medik Non Operatif
1. Asuhan Keperawatan rawat jalan 1. Asuhan Keperawatan rawat jalan Rp 50,000 per 1
kali
44
Materi Rumus Rekomenda
No. Keterangan
Raperda an si
2. Asuhan Keperawatan rawat darurat P1 2. Asuhan Keperawatan rawat darurat Rp 82.000 per 1 kali dan Pasal 58 Ayat
3. Asuhan Keperawatan rawat darurat P2 3. Asuhan Keperawatan rawat darurat Rp 70.000 per 1 kali (3), (4), dan Ayat (5)
4. Asuhan Keperawatan rawat darurat P3 4. Asuhan Keperawatan rawat darurat Rp 30.000 per 1 kali PP Nomor 35
5. Asuhan Keperawatan rawat inap 5. Asuhan Keperawatan rawat inap Rp 82.500 per 1 kali
Tahun 2023.
6. Asuhan Keperawatan rawat inap VK 6. Asuhan Keperawatan rawat inap VK Rp 97.000 per 1 kali
7. Asuhan Keperawatan rawat inap ICU/NICU/PICU 7. Asuhan Keperawatan rawat inap Catatan:
Rp 128,900 per 1 kali
8. Asuhan Keperawatan rawat inap Isolasi VK ICU/NICU/PICU 1. Apabila Pemerintah
9. Asuhan Keperawatan rawat inap Isolasi ICU/NICU/PICU 8. Asuhan Keperawatan rawat inap Daerah memberikan
Rp 149,200 per 1 kali
pelayanan
10. Asuhan Keperawatan rawat inap Perinatologi 9. Asuhan Keperawatan rawat inap Rp 166,600 per 1 kali
Isolasi melalui BLUD,
11. Asuhan Keperawatan rawat inap Stroke
maka seluruh
12. Asuhan Keperawatan rawat inap Isolasi 10. Asuhan Keperawatan rawat inap Rp 89.750 per 1 kali struktur
dan besaran tarif
13. Asuhan Gizi 11. Asuhan Keperawatan rawat inap Rp 89.750 per 1 kali
layanan BLUD agar
14. Asuhan farmasi 12. Asuhan Keperawatan rawat inap Rp 126.000 per 1 kali
ditetapkan
15. Konsultasi gizi rawat jalan 13. Asuhan Gizi Rp 46.250 per 1 kali
dalam Perda tentang
16. Konsultasi dokter sp. IGD-P1 14. Asuhan farmasi Rp 46.250 per 1 kali
PDRD ini.
17. Konsultasi dokter sp. IGD-P2 15. Konsultasi gizi rawat jalan Rp 30,000 per 1 kali 2. Dalam
18. Konsultasi dokter sp. IGD P3 16. Konsultasi dokter sp. IGD-P1 Rp 85.000 per 1 kali menetapkan kebijakan
19. Konsultasi farmasi rawat jalan 17. Konsultasi dokter sp. IGD-P2 Rp 65.000 per 1 kali besarny
20. Konsultasi fisioterapi rawat jalan 18. Konsultasi dokter sp. IGD P3 Rp 52.000 per 1 kali a pembebanan
21. Konsultasi psikologi rawat jalan 19. Konsultasi farmasi rawat jalan Rp 30.000 per 1 kali retribusi
22. Konsultasi psikologi rawat inap 20. Konsultasi fisioterapi rawat jalan Rp 17.500 per 1 kali kepada
23. Konsultasi rawat rohani 21. Konsultasi psikologi rawat jalan Rp 30.000 per 1 kali masyar
24. Konsultasi dokter um. Isolasi 22. Konsultasi psikologi rawat inap Rp 46.250 per 1 kali
akat, Pemda pelayanan
25. Konsultasi dokter um. 23. Konsultasi rawat rohani tersebut dan penetapan
Rp 20.000 per 1 kali
oleh Pemda
26. Konsultasi dokter um. Perinatologi 24. Konsultasi dokter um. Isolasi Rp 75.250 per 1 kali
sekitarnya
27. Konsultasi dokter um. Stroke 25. Konsultasi dokter um. Rp 53.500 per 1 kali atas
28. Konsultasi dokter um. ICU/NICU/PICU 26. Konsultasi dokter um. Perinatologi Rp 68.000 per 1 kali layanan yang
29. Konsultasi dokter um. Isolasi ICU/NICU/PICU 27. Konsultasi dokter um. Stroke Rp 68.000 per 1 kali sejenis.
30. Konsultasi dokter sp. Isolasi 28. Konsultasi dokter um. 3. Dalam rangka
memberikan
31. Konsultasi dokter sp. 29. Konsultasi dokter um. Isolasi
Rp 104.250 per 1 kali kejelasan kepada
32. Konsultasi dokter sp. Perinatologi 30. Konsultasi dokter sp. Isolasi Rp 111.500 per 1 kali wajib retribusi
33. Konsultasi dokter sp. Stroke 31. Konsultasi dokter sp. Rp 85.400 per 1 kali seyogyanya frasa
34. Konsultasi dokter sp. ICU/NICU/PICU 32. Konsultasi dokter sp. Perinatologi jenis layanan apabila
dalam bentuk
35. Konsultasi dokter sp. Isolasi ICU/NICU/PICU 33. Konsultasi dokter sp. Stroke Rp 97.000 per 1 kali singkatan
36. Konsultasi dokter um. (on call) 34. Konsultasi dokter sp.
Rp 118.750 per 1
kali
37. Konsultasi dokter um. Perinatologi (on call) 35. Konsultasi dokter sp. Isolasi
Rp 129.625 per 1
kali
Materi
Raperda
38. Konsultasi dokter um. Stroke (on call) 36. Konsultasi dokter um. (on call)
Rp 82.500 per 1
istilah asing, agar
kali diberikan
39. Konsultasi dokter um. Isolasi (on call) 37. Konsultasi dokter um. Perinatologi (on penjelasan yang
Rp 104.250 per
1 kali
cukup dalam
40. Konsultasi dokter um. ICU/NICU/PICU (on call) 38. Konsultasi dokter um. Stroke (on call) Rp 111.500 per struktur tarif.
1 kali
41. Konsultasi dokter um. Isolasi ICU/NICU/PICU (on call) 39. Konsultasi dokter um. Isolasi (on call) Rp 85.400 per 1
kali
42. Konsultasi dokter sp. Isolasi (on call) 40. Konsultasi dokter um.
ICU/NICU/PICU (on Rp 97.000 per 1
call) kali
43. Konsultasi dokter sp. (on call)
44. Konsultasi dokter sp. Perinatologi (on call) 41. Konsultasi dokter um.
Isolasi ICU/NICU/PICU (on Rp 57.125 per 1
call) kali
45. Konsultasi dokter sp. Stroke (on call)
46. Konsultasi dokter sp. ICU/NICU/PICU (on call) 42. Konsultasi dokter sp. Isolasi (on call)
Rp 60.750 per 1
kali
47. Konsultasi dokter sp. Isolasi ICU/NICU/PICU (on call) 43. Konsultasi dokter sp. (on call)
Rp 47.700 per 1
kali
48. Konsultasi dokter sp. IGD-P1 (On call) 44. Konsultasi dokter sp. Perinatologi (on
Rp 53.500 per 1
kali
49. Konsultasi dokter sp. IGD-P2 (On call) 45. Konsultasi dokter sp. Stroke (on call)
Rp 53.500 per 1
kali
50. Konsultasi dokter sp. IGD -P3(On call) 46. Konsultasi dokter sp.
ICU/NICU/PICU (on Rp 64.375 per 1
call) kali
51. Konsultasi fisioterapi rawat inap
52. Pemeriksaan dokter um. Rj 47. Konsultasi dokter sp.
Isolasi ICU/NICU/PICU Rp 69.813 per 1
(on call) kali
53. Pemeriksaan dokter um. IGD-P1
54. Pemeriksaan dokter um. IGD-P2 48. Konsultasi dokter sp. IGD-P1 (On call) Rp 64.375 per 1
kali
55. Pemeriksaan dokter um. IGD-P3 49. Konsultasi dokter sp. IGD-P2 (On call) Rp 39.000 per 1
kali
56. Pemeriksaan dokter sp. Rj 50. Konsultasi dokter sp. IGD -P3(On call) Rp 28.125 per 1
kali
57. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P1 51. Konsultasi fisioterapi rawat inap Rp 28.125 per 1
kali
58. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P2 52. Pemeriksaan dokter um. Rj Rp 40.000 per 1
kali
59. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P3 53. Pemeriksaan dokter um. IGD-P1 Rp 60.000 per 1
kali
60. Pemeriksaan dokter (TCM) 54. Pemeriksaan dokter um. IGD-P2 Rp 50.000 per 1
kali
61. Perawatan Post Op 55. Pemeriksaan dokter um. IGD-P3 Rp 40.000 per 1
kali
62. Penyiapan Pasien pra Operasi 56. Pemeriksaan dokter sp. Rj Rp 52.000 per 1
kali
63. Interpretasi hapusan vaginal/Pap smear 57. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P1 Rp 85.000 per 1
kali
64. Interpretasi sitopatologi tunggal 58. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P2 Rp 65.000 per 1
kali
65. Interpretasi sitopatologi cairan/hapusan/biopsi jarum halus 59. Pemeriksaan dokter sp. IGD-P3 Rp 52.000
66. Interpretasi histopatologi jaringan kecil 60. Pemeriksaan dokter (TCM) Rp 52.000 per 1
kali
67. Interpretasi histopatologi jaringan sedang 61. Perawatan Post Op Rp 46.250 per 1
kali
68. Interpretasi histopatologi jaringan besar 62. Penyiapan Pasien pra Operasi Rp 53.500 per 1
kali
69. Interpretasi Hapusan darah tepi (HDT) 63. Interpretasi hapusan vaginal/Pap smear Rp 60.000 per 1
kali
70. Interpretasi preparat BMA 64. Interpretasi sitopatologi tunggal Rp 60.000 per 1
kali
71. Interpretasi bakterial vaginosis (BV) 65. Interpretasi sitopatologi Rp 70.000 per 1
cairan/hapusan/biopsi jarum halus kali
72. Interpretasi visum swab vagina
73. Interpretasi 1 posisi (PKM) jaringan kecil Rp 70.000 per
1 kali

No. Keterangan
Raperda an si
74. Interpretasi 2 posisi (PKM) 67. Interpretasi histopatologi jaringan Rp 85.000 per 1 kali
75. Interpretasi 3 posisi (PKM) 68. Interpretasi histopatologi jaringan Rp 100.000 per 1 kali
76. Interpretasi foto polos 69. Interpretasi Hapusan darah tepi Rp 60.000 per 1 kali
77. Konseling VCT 70. Interpretasi preparat … (BMA) Rp 210.000 per 1 kali
78. Konseling Pre test B20 71. Interpretasi bakterial vaginosis (BV) Rp 60.000 per 1 kali
79. Konseling PITC 72. Interpretasi visum swab vagina Rp 32.500 per 1 kali
80. Konseling Psikologi Individu 73. Interpretasi 1 posisi (PKM) Rp 45.000 per 1 kali
81. Konseling Psikologi Keluarga 74. Interpretasi 2 posisi (PKM) Rp 50.000 per 1 kali
82. Konseling Psikologi Pasangan 75. Interpretasi 3 posisi (PKM) Rp 55.000 per 1 kali
83. Konseling Psikologi Rawat Inap 76. Interpretasi foto polos Rp 50.000 per 1 kali
84. Indirek Opthalmoskopi ODS 77. Konseling … (VCT) Rp 25.000 per 1 kali
85. Funduskopi ODS/ Ophthalmoscopy 78. Konseling Pre test B20 Rp 60.000 per 1 kali
86. Indirect Laryngoskopi 79. Konseling … (PITC) Rp 25.000 per 1 kali
87. Partus fisiologis (Bidan) 80. Konseling Psikologi Individu Rp 49.875 per 1 kali
88. Partus patologis (Bidan) 81. Konseling Psikologi Keluarga Rp 57.125 per 1 kali
89. Partus patologis sungsang (dokter) 82. Konseling Psikologi Pasangan Rp 57.125 per 1 kali
90. Partus patologis sungsang (bidan) 83. Konseling Psikologi Rawat Inap Rp 82.500 per 1 kali
91. Partus patologis (vakum) 84. Indirek Opthalmoskopi … (ODS) Rp 94.000 per 1 kali
92. Partus fisiologis (Dokter) 85. Funduskopi ODS/ Ophthalmoscopy Rp 94.000 per 1 kali
93. Partus patologis (Dokter) 86. Indirect Laryngoskopi Rp 94.000 per 1 kali
94. Partus gemeli (Bidan) 87. Partus fisiologis (Bidan) Rp 1.270.000 per 1
kali
95. Partus gemeli (Dokter) 88. Partus patologis (Bidan) Rp 1.410.000 per 1
kali
96. Paket TMNO OK 89. Partus patologis sungsang (dokter) Rp 1.830.000 per 1
kali
97. Observasi kurang dari 6 jam 90. Partus patologis sungsang (bidan) Rp 1.550,000 per 1
kali
98. Observasi lebih dari 6 jam 91. Partus patologis (vakum) Rp 1.830.000 per 1
kali
99. Anel test 92. Partus fisiologis (Dokter) Rp 1.340.000 per 1
kali
100. Amotio corpal kornea 93. Partus patologis (Dokter) Rp 1.550.000 per 1
kali
101. Epilasi bulu mata ODS 94. Partus gemeli (Bidan) Rp 1.830.000 per 1
kali
102. Infus manitol 95. Partus gemeli (Dokter) Rp 2.110.000 per 1
kali
103. Injeksi subtenon 96. Paket … (TMNO OK) Rp 115.000 per 1
kali
104. Spooling bola mata 97. Observasi kurang dari 6 jam Rp 80.000 per 1 kali
105. Keratometri 98. Observasi lebih dari 6 jam Rp 150.000 per 1
kali
106. Refraksi 99. Anel test Rp 45.000 per 1 kali
107. Sondage canaliculi lacrimalis 100. Amotio corpal kornea Rp 59.000 per 1 kali
108. Tonografi 101. Epilasi bulu mata … (ODS) Rp 45.000 per 1 kali
109. Tonometri Non Kontaks 102. Infus manitol Rp 41.500 per 1 kali
No. Keterangan
Raperda an si
110. Uji kesehatan mata/tes buta warna 103. Injeksi subtenon Rp 52.000 per 1 kali
111. Tetes mata Dx dan Tx sinekiolisis/katarak/retinopati 104. Spooling bola mata Rp 45.000 per 1 kali
112. Angkat IUD oleh Bidan 105. Keratometri Rp 38.000 per 1 kali
113. Angkat IUD oleh Dokter 106. Refraksi Rp 38.000 per 1 kali
114. Anstepen (bidan) 107. Sondage canaliculi lacrimalis Rp 45.000 per 1 kali
115. Anstepen (dokter) 108. Tonografi Rp 122.000 per 1 kali
116. Digital (bidan) 109. Tonometri Non Kontaks Rp 45.000 per 1 kali
117. Digital (dokter) 110. Uji kesehatan mata/tes buta warna
118. Kontrol IUD 111. Tetes mata Dx
119. Angkat tampon dan Tx
120. Rawat luka post op 112. Angkat IUD oleh Bidan Rp 143.000 per 1 kali
121. Angkat jahitan kurang dari 10 113. Angkat IUD oleh Dokter Rp 164.000 per 1 kali
122. Angkat jahitan lebih dari 10 114. Anstepen (bidan) Rp 32.400 per 1 kali
123. Lavemen 115. Anstepen (dokter) Rp 43.600 per 1 kali
124. Blaas punksi 116. Digital (bidan) Rp 143.000 per 1 kali
117. Digital (dokter) Rp 164.000 per 1 kali
118. Kontrol IUD Rp 38.000 per 1 kali
119. Angkat tampon Rp 38.000 per 1 kali
120. Rawat luka post op Rp 45.000 per 1 kali
121. Angkat jahitan kurang dari 10 Rp 45.000 per 1 kali
122. Angkat jahitan lebih dari 10 Rp 59.000 per 1 kali
123. Lavemen Rp 38.000 per 1 kali
124. Blaas punksi Rp 87.000
Disesuaikan dengan UU
No. Objek Pelayanan No. Obje Tarif Nomor 1 Tahun 2022 dan
k PP Nomor 35 Tahun 2023.
125. Minor debridemen 125. Minor debridemen Rp 73.000 per 1 Catatan:
kali 1. Apabila Pemerintah
126. Dilatasi phimosis 126. Dilatasi phimosis Rp 45.000 per 1 Daerah memberikan
pelayanan
kali
melalui BLUD,
127. Ekstraksi kuku 127. Ekstraksi kuku Rp 52.000 per 1 maka seluruh
kali struktur dan
128. Cross insisi 128. Cross insisi Rp 45.000 per 1 besaran tarif layanan
BLUD agar ditetapkan
kali
dalam Perda tentang
129. Lepas gips 129. Lepas gips Rp 38.000 per 1 PDRD ini.
kali
130. Lepas laminaria 130. Lepas laminaria Rp 87.000 per 1
kali
131. Mantoux test 131. Mantoux test Rp 150.000 per
1 kali
132. Perawatan bayi lahir 132. Perawatan bayi lahir Rp 66.000 per 1
kali
133. Pasang gips atas siku 133. Pasang gips atas siku Rp 66.000 per 1
kali
134. Pasang gips back slab 134. Pasang gips back slab Rp 66.000 per 1
kali
135. Pasang gips bawah lutut 135. Pasang gips bawah lutut Rp 66.000 per 1
kali
Materi Rumusan Rekom
No. Keterangan
Raperda Raperda endasi
136. Pasang gips bawah siku 136. Pasang gips bawah siku Rp 66.000 per 1 kali 2. Dalam
137. Pasang gips sepatu 137. Pasang gips sepatu Rp 66.000 per 1 kali menetapkan kebijakan
138. Pasang gips U slab 138. Pasang gips U slab Rp 66.000 per 1 kali
139. Pasang infus bayi/anak dengan penyulit 139. Pasang infus bayi/anak besarnya
Rp 38.000 per 1 kali pembebanan
dengan
140. Pasang infus dewasa 140. Pasang infus dewasa Rp 31.000 per 1 kali
retribusi kepada
141. Pasang IUD oleh Bidan 141. Pasang IUD oleh Bidan Rp 80.000 per 1 kali
masyarakat,
142. Pasang IUD oleh dokter 142. Pasang IUD oleh dokter Rp 150.000 per 1 kali Pemda
143. Pasang NGT/sonde 143. Pasang … (NGT)/sonde Rp 59.000 per 1 kali
144. Pasang pesarium 144. Pasang pesarium Rp 178.000 per 1 kali harus
145. Pasang tampon uterus 145. Pasang tampon uterus Rp 178.000 per 1 kali memperhatikan prinsip
146. Pasang three way dg mandarin 146. Pasang three way dg Rp 80.000 per 1 kali dan sasaran dalam
mandrin penetapan
147. Pasang tindik 147. Pasang tindik Rp 45.000 per 1 kali tarif Retribusi Jasa Umum
yang
148. Pemberian sitostatika (setara uterotonika) 148. Pemberian sitostatika
Rp 52.000 per 1 kali ditetapkan dengan
(setara
memperhatikan
149. Pengambilan sample darah 149. Pengambilan sample darah Rp 24.000 per 1 kali
150. Perawatan payudara 150. Perawatan payudara Rp 31.000 per 1 kali hanya untuk
151. Rawat jenazah di ruangan 151. Rawat jenazah di ruangan Rp 34.500 per 1 kali menutup sebagian biaya
152. Debridemen/rawat luka bakar kurang dari 10% 152. Debridemen/rawat luka Rp 73.000 per 1 kali penyediaan
153. Debridemen/rawat luka bakar lebih dari 10% bakar kurang dari jasa yang
154. Pengambilan sediaan papsmear 153. Debridemen/rawat luka bersangkutan,
bakar lebih
155. Tampon vagina 154. Pengambilan sediaan Rp 52.000 per 1 kali aspek kemampuan
papsmear
156. Transfusi anak/dewasa 155. Tampon vagina Rp 38.000 per 1 kali masyarakat,
157. Transfusi bayi 156. Transfusi anak/dewasa Rp 34.500 per 1 kali aspek keadilan,
158. Pengambilan sampel darah arteri 157. Transfusi bayi Rp 48.500 per 1 kali efektivitas pengendalian
159. Personal hygiene 158. Pengambilan sampel darah Rp 52.000 per 1 kali
arteri atas
160. Monitoring balance cairan 159. Personal hygiene pelayanan
tersebut dan
161. Bagging manual/paket 160. Monitoring balance cairan Rp 38.000 per 1 kali
penetapan oleh
162. Perawatan tracheostomy 161. Bagging manual/paket Rp 52.000 per 1 kali
163. Perawatan gangrene 162. Perawatan tracheostomy Rp 80.000 per 1 kali
164. Blass spooling 163. Perawatan gangrene Rp 115.000 per 1 kali
165. Gastric cooling/kumbah lambung 164. Blass spooling Rp 73.000 per 1 kali
166. Injeksi intra artikuler 165. Gastric cooling/kumbah
lambung
167. Injeksi lokal neurologi 166. Injeksi intra artikuler Rp 122.000 per 1 kali
168. Injeksi sitostatika 167. Injeksi lokal neurologi Rp 52.000 per 1 kali
169. Injeksi umbilikalis 168. Injeksi sitostatika Rp 122.000 per 1 kali
170. Pasang laminaria 169. Injeksi umbilikalis Rp 80.000 per 1 kali
171. Placenta manual (bidan) 170. Pasang laminaria Rp 290.000 per 1 kali
47
No. Keterangan
172. Placenta manual (dokter) 171. Placenta manual (bidan) Rp 220.000 per 1
kali
173. Reposisi dislokasi/fraktur sendi tanpa pembiusan 172. Placenta manual (dokter) Rp 290.000 per 1
kali
174. Resusitasi neonatus (Partus Patologis) 173. Reposisi
175. Resusitasi Kardio Pulmoner (RJPO) dislokasi/fraktur sendi Rp 115.000 per 1
kali
tanpa pembiusan
176. Pasang lepas tampon telinga/hidung adrenalin 174. Resusitasi neonatus (Partus
177. Intubasi endoktrakheal (ETT) 175. Resusitasi Kardio Pulmoner
(RJPO) Rp 150.000 per 1 kali
178. Winning ventilator/Ekstubasi 176. Pasang lepas tampon Rp 80.000 per 1 kali
179. Pasang CVP telinga/hidung adrenalin
180. Injeksi epidural 177. Intubasi endoktrakheal (ETT) Rp 290.000 per 1 kali
181. Blok saraf tepi 178. Winning ventilator/Ekstubasi Rp 150.000 per 1
kali
182. Vagina toucher 179. Pasang Central Venous Rp 710.000 per 1
Pressure (CVP) kali
183. Pasang Oksigen 180. Injeksi epidural Rp 360.000 per 1
kali
184. Pasang/Lepas kateter 181. Blok saraf tepi Rp 360.000 per 1
kali
185. Evakuasi corpal mata 182. Vagina toucher Rp 24.000 per 1 kali
186. Spooling WSD 183. Pasang Oksigen Rp 13.500 per 1 kali
187. Monitoring ventilator 184. Pasang/Lepas kateter Rp 45.000 per 1 kali
188. Pleboktomi 185. Evakuasi corpal mata Rp 80.000 per 1 kali
189. Lepas drain 186. Spooling water sealed dranage Rp 45.000 per 1 kali
(WSD)
190. Tes Fungsi luhur 187. Monitoring ventilator Rp 220.000 per 1
kali
191. Pasang IUD Pasca Plasenta 188. Pleboktomi Rp 66.000 per 1 kali
192. Pasang Balon Kateter 189. Lepas drain Rp 31.000 per 1 kali
193. Pesang Jackson Rees 190. Tes Fungsi luhur Rp 360.000 per 1
kali
194. Treadmil 191. Pasang IUD Pasca Plasenta Rp 220.000 per 1
kali
195. Monitoring Fibrinolitik 192. Pasang Balon Kateter Rp 220.000 per 1
kali
196. Glukosa strip 193. Pesang Jackson Rees Rp 52.000 per 1 kali
197. Evakuasi membrane 194. Treadmil Rp 270.000 per 1
kali
198. Injeksi parabulber 195. Monitoring Fibrinolitik 160.000
Rp
199. Parasentese glaucoma 196. Glukosa strip Rp 35.000 per 1 kali
200. Slit lamp examination 197. Evakuasi membrane Rp 45.000 per 1 kali
201. Irigasi telinga 198. Injeksi parabulber Rp 45.000 per 1 kali
202. Irigasi hidung 199. Parasentese glaucoma Rp 59.000 per 1 kali
203. Rhinoskopi anterior 200. Slit lamp examination Rp 45.000 per 1 kali
204. Rhinoskopi posterior 201. Irigasi telinga Rp 66.000 per 1 kali
205. Tampon hidung 202. Irigasi hidung Rp 66.000 per 1 kali
206. Tampon telinga 203. Rhinoskopi anterior Rp 66.000 per 1 kali
207. Spoeling cerumen telinga 204. Rhinoskopi posterior Rp 66.000 per 1 kali
No. Keterangan
208. Laringoskopi direct 205. Tampon hidung Rp 66.000 per 1 kali
209. Aspirasi discharge telinga 206. Tampon telinga Rp 66.000 per 1 kali
210. Aspirasi discharge hidung 207. Spoeling cerumen telinga Rp 66.000 per 1 kali
211. Direct Laryngoskopi 208. Laringoskopi direct Rp 66.000 per 1 kali
212. Evakuasi cerumen 209. Aspirasi discharge telinga Rp 66.000 per 1 kali
213. Evakuasi otomikosis 210. Aspirasi discharge hidung Rp 66.000 per 1 kali
214. Evakuasi corpal telinga 211. Direct Laryngoskopi Rp 87.000 per 1 kali
215. Evakuasi corpal hidung 212. Evakuasi cerumen Rp 87.000 per 1 kali
216. Coustik telinga 213. Evakuasi otomikosis Rp 87.000 per 1 kali
217. Coustik hidung 214. Evakuasi corpal telinga Rp 87.000 per 1 kali
218. Coustik tenggorokan 215. Evakuasi corpal hidung Rp 87.000 per 1 kali
219. Tindik telinga THT 216. Coustik telinga Rp 87.000 per 1 kali
220. Aspirasi othematoma 217. Coustik hidung Rp 87.000 per 1 kali
221. Evakuasi colesteatoma 218. Coustik tenggorokan Rp 87.000 per 1 kali
222. Evakuasi granuloma kanal 219. Tindik telinga THT Rp 87.000 per 1 kali
223. Evakuasi corpal tenggorokan 220. Aspirasi othematoma Rp 87.000 per 1 kali
224. Paracentese telinga 221. Evakuasi colesteatoma Rp 136.000 per 1 kali
225. Tampon hidung posterior 222. Evakuasi granuloma kanal Rp 136.000 per 1 kali
226. Resusitasi neonatus (Sectio Cesaria) 223. Evakuasi corpal tenggorokan Rp 136.000 per 1 kali
227. Supportif Terapi 224. Paracentese telinga Rp 136.000 per 1 kali
228. HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) 225. Tampon hidung posterior Rp 136.000 per 1 kali
229. SDQ (Strength Difficult Quesioner) 226. Resusitasi neonatus (Sectio
Cesaria) Rp 385.000 per 1 kali
230. SPPAHI (Skala Penilaian Perilaku Anak) 227. Supportif Terapi Rp 85.000 per 1 kali
231. CARS (Child Autism Rating Scale) 228. HARS (Hamilton Anxiety
Rating Rp 60.000 per 1 kali
232. Kognitif Terapi 229. SDQ (Strength Difficult
Quesioner) Rp 60.000 per 1 kali
233. Kognitif Behavioral Terapi 230. SPPAHI (Skala Penilaian
Perilaku Rp 60.000 per 1 kali
234. MMPI II 231. CARS (Child Autism Rating
Scale) Rp 60.000 per 1 kali
235. WW Eysenk 232. Kognitif Terapi Rp 160.000 per 1 kali
236. BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) 233. Kognitif Behavioral Terapi Rp 235.000 per 1 kali
237. PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) 234. M i n n e s o t a m u l t i p h a s i c Rp 385.000 per 1 kali
p e r s o n a l i t y i n v e n t o r y (MMPI)
II
238. HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) 235. Weight Watchers (WW) Rp 197.500 per 1 kali
Eysenk
239. YMRS (Young Mania Rating Scale) 236. BPRS (Brief Psychiatric Rating
240. Visite dokter um.
241. Visite dokter um. ICU/NICU/PICU-Isolasi 237. PANSS (Positive and Negative Rp 60.000 per 1 kali
Syndrome
242. Visite dokter um. ICU/NICU/PICU 238. HDRS (Hamilton Depression Rp 60.000 per 1 kali
Rating
243. Visite dokter um. Perinatologi 239. YMRS (Young Mania Rating Rp 60.000 per 1 kali
Scale)
Materi Rumusan
No. Rekomendasi Keteranga
Raperda Raperda
244. Visite dokter um. Stroke 240. Visite dokter um. Rp 60.025 per 1 kali
245. Visite dokter um. Isolasi 241. Visite dokter um. ICU/NICU/PICU-Isolasi
246. Visite dokter sp. Isolasi 242. Visite dokter um. ICU/NICU/PICU
247. Visite dokter sp. 243. Visite dokter um. Perinatologi Rp 68.000 per 1 kali
244. Visite dokter um. Stroke Rp 68.000 per 1 kali
245. Visite dokter um. Isolasi Rp 75.250 per 1 kali
246. Visite dokter sp. Isolasi Rp 111.500 per 1 kali
247. Visite dokter sp. Rp 85.400 per 1 kali
Disesuaika n
No. Objek Pelayanan No. Objek Tarif
Pelayana dengan
n ketentuan
248. Visite dokter sp. ICU/NICU/PICU-Isolasi 248. Visite dokter sp. ICU/NICU/PICU-Isolasi Pasal 92 dan
249. Visite dokter sp. ICU/NICU/PICU 249. Visite dokter sp. ICU/NICU/PICU Pasal 94
Rp 118.750 per 1 kali UU
250. Visite dokter sp. Perinatologi 250. Visite dokter sp. Perinatologi Rp 97.000 per 1 kali Nomor 1
251. Visite dokter sp. Stroke 251. Visite dokter sp. Stroke Rp 97.000 per 1 kali Tahun
252. Visum et repertum/luar 252. Visum et repertum/luar Rp 60.000 per 1 kali
2022 dan
253. Pelayanan Kerohanian/ 1 kali Rawat Inap 253. Pelayanan Kerohanian/ 1 kali Rawat Inap
Rp 31.000 per 1 kali Pasal 58
254. Hemodialis 254. Hemodialis Rp 1.200.000 per 1 Ayat (3),
kali (4), dan
255. Plebotomi 255. Plebotomi Rp 150.000 per 1 kali
Ayat (5)
256. Pengukuran APE/PFR 256. Pengukuran … (APE/PFR) Rp 66.000 per 1 kali
PP Nomor
257. Cabut jahitan WSD 257. Cabut jahitan … (WSD) Rp 80.000 per 1 kali
258. Irigasi pleura 258. Irigasi pleura 35
259. Terapi inhalasi 259. Terapi inhalasi T
260. Spirometri rutin 260. Spirometri rutin a
h
261. Uji jalan 6 menit 261. Uji jalan 6 menit Rp 220.000 per 1 kali
u
262. Uji hiperaktifitas bronkus 262. Uji hiperaktifitas bronkus Rp 500.000 per 1 kali n
263. Reposisi WSD 263. Reposisi … (WSD) Rp 220.000 per 1 kali
264. TTNA (Transthoracal needle aspiration) 264. TTNA (Transthoracal needle aspiration) 2
265. Bronkoskopi (termasuk bilasan,sikatan,biopsi,forcep)-non OK 265. Bronkoskopi (termasuk 0
Rp 1.410.000 per 1 2
bilasan,sikatan,biopsi, forcep)-non OK
kali 3
266. Bronchial toilet dengan BC-non OK .
267. BC post OP (Bronkoskopi pasca bedah)-non OK 266. Bronchial toilet dengan BC-non OK
Rp 1.060.000 per 1
kali
268. TBLP sudah termasuk bronkoskopi-non OK 267. BC post OP (Bronkoskopi pasca bedah)-
non OK
269. TBNA sudah termasuk bronkoskopi-non OK
Rp 1.410.000 per 1 kali
270. BAL(Bronchoalveolar Lavage) sudah termasuk bronkoskopi- non 268. TBLP sudah termasuk bronkoskopi-non
OK Rp 1.410.000 per 1
OK
kali
269. TBNA sudah termasuk bronkoskopi-non
Rp 1.410.000 per 1
OK
kali
271. Elektrocauter pemasangan stent sudah termasuk bronkoskopi- non OK 270. BAL(Bronchoalveolar Lavage) sudah
termasuk bronkoskopi-non OK Rp 1.410.000 per 1
kali
50
Materi Rumusan
No. Rekomendasi Keterangan
Raperda Raperda
272. Suntik intralesi sudah termasuk bronkoskopi-non OK 271. Elektrocauter pemasangan stent sudah biaya
273. Korpus alienum sudah termasuk bronkoskopi-non OK termasuk bronkoskopi-non OK Rp 2.110.000 per 1 penyediaan
kali jasa yang
bersangkutan
, aspek
274. Pleurodesis 272. Suntik intralesi sudah termasuk Rp 1.410.000 per 1 kemampuan
275. Angkat implan KB (Bidan) bronkoskopi- non OK kali masyarakat,
276. Angkat implan KB (Dokter) 273. Korpus alienum sudah termasuk Rp 1.060.000 per 1 aspek
277. Episiotomi repair bronkoskopi- non OK kali keadilan,
278. Incisi Epulis 274. Pleurodesis Rp 850.000 per 1 kali efektivitas
279. Sirkumsisi dg pembiusan local 275. Angkat implan KB (Bidan) Rp 185.000 per 1 kali pengendalian
280. Angkat jahitan kornea 276. Angkat implan KB (Dokter) Rp 290.000 per 1 kali atas
281. Lenso meter 277. Episiotomi repair Rp 500.000 per 1 kali pelayanan
282. Amotio litiasis ODS 278. Incisi Epulis Rp 150.000 per 1 kali
tersebut dan
penetapan
283. Amotio corpal konjungtiva 279. Sirkumsisi dg pembiusan lokal Rp 500.000 per 1 kali
oleh Pemda
284. Echocleasi hordeolum/chalazion 280. Angkat jahitan kornea Rp 59.000 per 1 kali sekitarnya
285. Eksterpasi granuloma conjungtiva 281. Lenso meter Rp 24.000 per 1 kali atas layanan
286. Paracentese COA glaucoma 282. Amotio litiasis ONE DAY SURGERY yang sejenis.
(ODS) Rp 45.000 per 1 kali
3. Dalam rangka
287. Incisi furunkel/abces 283. Amotio corpal konjungtiva Rp 38.000 per 1 kali memberikan
288. Jahit luka (lebih dari 10) 284. Echocleasi hordeolum/chalazion Rp 556.000 per 1 kali kejelasan
289. Jahit luka (kurang dari 10) 285. Eksterpasi granuloma conjungtiva Rp 381.000 per 1 kali kep
290. Jahit episiotomi/perineum 286. Paracentese CERTIFICATE OF ANALYSIS Rp 66.000 per 1 kali ada wajib
(COA) glaucoma retribusi
291. Jahit kulit (mata) 287. Incisi furunkel/abces Rp 164.000 per 1 kali seyogyanya
292. Pasang implan KB (bidan) 288. Jahit luka (lebih dari 10) Rp 220.000 per 1 kali frasa jenis
293. Pasang implan KB (dokter) 289. Jahit luka (kurang dari 10) Rp 150.000 per 1 kali layanan
294. Eksplorasi vagina 290. Jahit episiotomi/perineum Rp 150.000 per 1 kali
apabila dalam
bentuk
295. Biopsi Pleura 291. Jahit kulit (mata) Rp 115.000 per 1 kali
sin
296. Punksi Pleura 292. Pasang implan KB (bidan) Rp 220.000 per 1 kali gkatan
297. WSD non OK (venocath,NGT,cystofix) 293. Pasang implan KB (dokter) Rp 290.000 per 1 kali atau istilah
298. umbilical catheter 294. Eksplorasi vagina Rp 290.000 per 1 kali asing, agar
299. pemberian parenteral nutrisi 295. Biopsi Pleura Rp 640.000 per 1 kali diberikan
300. terapi surfactant 296. Punksi Pleura Rp 710.000 per 1 kali penjelasan
301. KMC 297. WATER SEALED DRAINAGE (WSD) non yang cukup
Rp 1.130.000 per 1 dalam struktur
OK (venocath,NGT,cystofix) kali
tarif.
302. Kardioversi 298. umbilical catheter Rp 360.000 per 1 kali
303. transfusi tukar 299. pemberian parenteral nutrisi Rp 115.000 per 1 kali
304. konseling laktasi 300. terapi surfactant Rp 500.000 per 1 kali
305. terapi hipotermi/hari 301. KANGAROO MOTHER CARE (KMC) Rp 115.000 per 1 kali
306. Gigi tiruan sebagian self cure lab RS (plat) 302. Kardioversi Rp 360.000 per 1 kali
307. Gigi tiruan sebagian self cure lab RS (tiap 1 gigi) 303. transfusi tukar Rp 640.000 per 1
kali
Materi Rumusan
No. Rekomendasi Ket
Raperda Raperda
308. Gigi tiruan porcelain fuse metal lab luar/1 unit 304. konseling laktasi Rp 80.000 per 1 kali
309. Gigi tiruan cekat akrilik sementara lab luar/1 unit 305. terapi hipotermi/hari Rp 115.000 per 1 kali
310. Gigi tiruan cekat akrilik sementara lab RS/1 unit 306. Gigi tiruan sebagian self cure lab RS (plat)
311. Gigi tiruan sebagian self cure lab luar (plat) 307. Gigi tiruan sebagian self cure lab RS
312. Gigi tiruan sebagian self cure lab luar (tiap 1 gigi) (tiap 1 gigi)
313. Biaya cetak rahang alginate 308. Gigi tiruan porcelain fuse metal lab luar/1
Rp 1.830.000 per 1 kali
unit
314. Biaya cetak rahang double impression 309. Gigi tiruan cekat akrilik sementara lab Rp 605.000 per 1 kali
315. Gigi tiruan sebagian valplas lab luar (plat) luar/1 unit
316. Operculectomy 310. Gigi tiruan cekat akrilik sementara lab Rp 150.000 per 1 kali
317. Sialolytiatis RS/1 unit
318. Oral Debridement (OM) Reguler 311. Gigi tiruan sebagian self cure lab luar (plat)
319. Oral Debridement (OM) Khusus 312. Gigi tiruan sebagian self cure lab luar (tiap Rp 360.000 per 1 kali
320. Topikal Aplikasi 1 gigi)
321. Oral Health Care 313. Biaya cetak rahang alginat Rp 80.000 per 1 kali
322. Pemeriksaan Flow Saliva 314. Biaya cetak rahang double impression
323. Oral Swab 315. Gigi tiruan sebagian valplas lab luar (plat) Rp 1.270.000 per 1
kali
324. Oral Scrap 316. Operculectomy Rp 555.020 per 1 kali
325. Deteksi Oral Cancer (VS) 317. Sialolytiatis Rp 482.080 per 1 kali
326. Gigi tiruan sebagian valplas lab luar (tiap 1 gigi) 318. Oral Debridement (OM) Reguler Rp 93.300 per 1 kali
327. Deteksi Oral Cancer (TB) 319. Oral Debridement (OM) Khusus Rp 145.100 per 1 kali
328. Punch Biopsy 320. Topikal Aplikasi Rp 129.000 per 1 kali
329. Gigi tiruan sebagian luciton lab luar (plat) 321. Oral Health Care Rp 36.600 per 1 kali
330. Gigi tiruan sebagian luciton lab luar (tiap 1 gigi 322. Pemeriksaan Flow Saliva Rp 59.000 per 1 kali
331. Over denture base root 1 gigi 323. Oral Swab Rp 122.000 per 1 kali
332. Over denture coping 1 gigi 324. Oral Scrap Rp 185.000 per 1 kali
333. Biaya reparasi gigi tiruan akrilik lab luar 325. Deteksi Oral Cancer (VS) Rp 46.400 per 1 kali
334. Biaya reparasi gigi tiruan valplas lab luar 326. Gigi tiruan sebagian valplas lab luar
(tiap 1 gigi) Rp 220.000 per 1 kali
335. Biaya reparasi gigi tiruan akrilik lab RS
336. Relining gigi tiruan akrili lab RS 327. Deteksi Oral Cancer (TB) Rp 38.700 per 1 kali
337. Rebasing gigi tiruan akrilik 328. Punch Biopsy Rp 87.000 per 1 kali
338. Splinting fiber reinforce composite tiap 1 unit 329. Gigi tiruan sebagian luciton lab luar (plat) Rp 2.110,000 per 1 kali
339. Pemasangan pasak fiber 330. Gigi tiruan sebagian luciton lab luar (tiap 1 Rp 220.000 per 1 kali
340. Gigi tiruan imediat(plat) lab dalam Gigi
341. Gigi tiruan imediat(plat) lab dalam 1 gigi berikut
342. Kelainan TMJ dengan pemeriksaan sendi+MMR 332. Over denture coping 1 gigi Rp 570.000 per 1
kali
343. Kelainan TMJ dengan perawatan mouthguard tanpa lab 333. Biaya reparasi gigi tiruan akrilik lab luar Rp 255.000 per 1
kali
Materi
Raperda
344. Kelainan TMJ dengan perawatan mouthguard dengan lab luar 334. Biaya reparasi gigi tiruan valplas lab luar
345. Kelainan TMJ dengan perawatan peninggi gigitan akrilik 335. Biaya reparasi gigi tiruan akrilik lab RS
346. Gigi tiruan cekat all porcelain zirconia/1 unit 336. Relining gigi tiruan akrili lab RS Rp 185.000 per 1 kali
347. Gigi tiruan kerangka logam+akrilik plat lab luar 337. Rebasing gigi tiruan akrilik Rp 640.000 per 1 kali
348. Gigi tiruan kerangka logam+akrilik (tiap 1 gigi) lab luar 338. Splinting fiber reinforce composite tiap 1
unit Rp 360.000 per 1 kali
349. Gigi tiruan kerangka logam+valplas (plat) lab luar 339. Pemasangan pasak fiber Rp 570.000 per 1 kali
350. Gigi tiruan kerangka logam+valplas (tiap 1 gigi) lab luar 340. Gigi tiruan imediat(plat) lab dalam
351. Gigi tiruan cekat fiber reinforce komposit / 1 unit 341. Gigi tiruan imediat(plat) lab dalam 1 Rp 290.000 per 1 kali
352. Ganti warna porselin gigi berikut
353. Gigi tiruan sebagian bilateral ujung bebas heat cure akrilik lab luar 342. Kelainan TMJ dengan pemeriksaan
(plat) sendi+ MMR
354. Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa oklusi (plat) lab RS 343. Kelainan TMJ dengan perawatan Rp 990,000 per 1 kali
355. Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa oklusi (tiap 1 gigi) lab RS mouthguard tanpa lab
356. Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (tiap 1 gigi) 344. Kelainan TMJ dengan perawatan Rp 2,110,000 per 1 kali
357. Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (plat) mouthguard dengan lab luar
358. Obturator pasca bedah akrilik lab luar (tiap 1 gigi) 345. Kelainan TMJ dengan perawatan peninggi Rp 710,000 per 1 kali
359. Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (1 gigi) gigitan akrilik
360. Babby botle fedding 346. Gigi tiruan cekat all porcelain zirconia/1
Rp 4,210.000 per 1 kali
unit
361. Mahkota implan PFM 347. Gigi tiruan kerangka logam+akrilik Rp 2.110.000 per 1 kali
362. Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. Luar plat lab luar
363. Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. RS 348. Gigi tiruan kerangka logam+akrilik (tiap
364. Gigi tiruan lengkap luciton lab. Luar 1 gigi) Rp 360.000 per 1 kali
lab luar
365. Protesa mata gigi 349. Gigi tiruan kerangka logam+valplas (plat) Rp 2.810.000 per 1 kali
lab
366. Protesa gigi Luar
350. Gigi tiruan kerangka logam+valplas Rp 360.000 per 1 kali
367. Protesa hidung (tiap 1 gigi) lab luar
430.
351. Gigi tiruan cekat fiber reinforce Rp 850.000 per 1 kali
komposit/1
Unit
352. Ganti warna porselin Rp 1.270.000 per 1 kali
353. Gigi tiruan sebagian bilateral ujung bebas Rp 1.375.000 per 1 kali
heat cure akrilik lab luar (plat)
354. Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa Rp 430.000 per 1 kali
oklusi (plat) lab RS
355. Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa oklusi Rp 185.000 per 1
(tiap 1 gigi) lab RS kali
356. Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (tiap Rp 570.000 per 1
kali
Materi
No. Rumusan Raperda Rekomendasi Ket
Raperda
Kelainan TMJ dengan perawatan mouthguard dengan lab luar 1 gigi)
Kelainan TMJ dengan perawatan peninggi gigitan akrilik 357. Obturator pasca bedah akrilik lab Rp 290.000 per 1 kali
dalam (plat)
Gigi tiruan cekat all porcelain zirconia/1 unit 358. Obturator pasca bedah akrilik lab luar Rp 1,830.000 per 1 kali
Gigi tiruan kerangka logam+akrilik plat lab luar (tiap 1 gigi)
Gigi tiruan kerangka logam+akrilik (tiap 1 gigi) lab luar 359. Obturator pasca bedah akrilik lab Rp 150.000 per 1 kali
Gigi tiruan kerangka logam+valplas (plat) lab luar dalam (1 gigi)
Gigi tiruan kerangka logam+valplas (tiap 1 gigi) lab luar 360. Babby botle fedding Rp 780.000 per 1 kali
Gigi tiruan cekat fiber reinforce komposit / 1 unit 361. Mahkota implan PFM Rp 2.110.000 per 1 kali
Ganti warna porselin 362. Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. Luar
Rp 4.910.000 per 1 kali
Gigi tiruan sebagian bilateral ujung bebas heat cure akrilik lab luar 363. Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. RS Rp 4.910.000 per 1 kali
(plat) 364. Gigi tiruan lengkap luciton lab. luar
Rp 7.010.000 per 1 kali
Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa oklusi (plat) lab RS 365. Protesa mata gigi Rp 2.810.000 per 1 kali
Gigi tiruan sebagian bilateral tanpa oklusi (tiap 1 gigi) lab RS 366. Protesa gigi Rp 2.810.000 per 1 kali
Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (tiap 1 gigi) 367. Protesa hidung Rp 2.810.000 per 1 kali
Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (plat)
Obturator pasca bedah akrilik lab luar (tiap 1 gigi)
Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (1 gigi)
Babby botle fedding
Mahkota implan PFM
Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. Luar
Gigi tiruan lengkap (GTL) lab. RS
Gigi tiruan lengkap luciton lab. Luar
Protesa mata gigi
Protesa gigi
Protesa hidung
No. Objek Tarif
Pelayan Disesuaikan
No. Objek Pelayanan
an dengan
368. Implan single denture 1 unit
369. Mini dental implan (MDI) 1 unit 368. Implan single denture 1 unit Rp 11.210.000 ketentuan
370. Obturator imediat di OKA 369. Mini dental implan (MDI) 1 unit Rp 6.310.000 Pasal 92 dan
371. Perawatan 1 Saluran Akar One Visite 370. Obturator imediat di … (OKA) Rp 710.000 Pasal
372. Perawatan 2 Saluran Akar One Visite 371. Perawatan 1 Saluran Akar One Visite 94 UU
Rp 500.000
373. Perawatan 3 Saluran Akar One Visite 372. Perawatan 2 Saluran Akar One Visite Nomor 1
374. Preparasi Saluran Akar dan Sterilisasi Rp 640.000 Tahun 2022
375. Perawatan Kaping Pulpa 373. Perawatan 3 Saluran Akar One Visite
Rp 780.000 dan Pasal
374. Preparasi Saluran Akar dan Sterilisasi
Rp220.000
375. Perawatan Kaping Pulpa Rp185.000
262.000
Materi Rumusan
No. Rekomendasi Keteranga
Raperda Raperda n
376. Fissure Sealent 376. Fissure Sealent Rp 262.000 per 1
Catatan:
1. Apabila
kali
Pemerintah
377. Tumpatan Glass Ionomer 377. Tumpatan Glass Ionomer Rp 360.000 per 1
Daerah
kali
memberikan
378. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Kelas I/V 378. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Kelas 2. Dalam
Rp 430.000 per 1
kali menetapkan
379. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Kelas II/IV 379. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Kelas kebijakan
Rp 535.000 per 1
kali
aspek
380. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Pasca PSA 380. Tumpatan Resin Komposit Kavitas Pasca kemampuan
Rp 535.000 per 1 ma
381. Onley Direct PSA
kali syarakat, aspek
keadilan,
382. Veneer Direct 381. Onley Direct Rp 745.000 per 1
efektivitas
kali
pengendalian
383. Vener Indirect 382. Veneer Direct 3. Dalam rangka
Rp 780.000 per 1
memberikan
kali
kejelasan
384. Inlay/Onlay Logam 383. Vener Indirect Rp 2.460.000 per 1
kepa
kali
da wajib
385. Onlay Komposit 384. Inlay/Onlay Logam Rp 1.284.000 per 1
retribusi
kali
seyogyanya
386. Mahkota Jaket PFM 385. Onlay Komposit Rp 1.900.000 per 1
frasa jenis
kali
layanan apabila
387. Mahkota Jaket PFM dengan Pasak 386. Mahkota Jaket PORCELAIN FUSED Rp 2.250.000 per 1
TO METAL (PFM) kali dalam bentuk
388. Mahkota Jaket Porselen 387. Mahkota Jaket PORCELAIN FUSED singk
Rp 3.090.000 per 1
TO METAL (PFM) dengan Pasak kali atan atau
389. Bleaching Gigi Vital (Rahang Atas, Rahang Bawah 388. Mahkota Jaket Porselen Rp 3.790.000 per 1
kali
390. Bleaching Gigi Non Vital 389. Bleaching Gigi Vital (Rahang Atas, Rp 3.160.000 per 1
391. Mahkota Jaket Direct Rahang Bawah kali
392. Mahkota Jaket Direct dengan Pasak 390. Bleaching Gigi Non Vital Rp 605.000 per 1
kali
393. Resin Komposit Pasca PSA dengan Pasak 391. Mahkota Jaket Direct Rp 920.000 per 1
kali
394. Devitalisasi Pulpa 392. Mahkota Jaket Direct dengan Pasak Rp 1.130.000 per 1
kali
395. Sementasi 393. Resin Komposit Pasca PSA dengan Pasak Rp 1.340.000 per 1
kali
396. Cabut gigi sulung tanpa anaesthesi 394. Devitalisasi Pulpa Rp 80.000 per 1 kali
397. Gincgival kuretase 395. Sementasi Rp 220.000 per 1
kali
398. Komposit resin
396. Cabut gigi sulung tanpa anaesthesi Rp 115.00 per 1 kali
399. Tindakan perawatan dry socket 397. Gincgival kuretase Rp 150.000 per 1 kali
400. Tindakan preventif scalling per region 398. Komposit resin Rp 220.000 per 1 kali
401. Trepanasi Gigi (open born) 399. Tindakan perawatan dry socket Rp 220.000 per 1 kali istilah asing,
402. Tindakan perawatan trismus dg sinar solux 400. Tindakan preventif scalling per region Rp 66.000 per 1 kali agar diberikan
403. Tindakan preventif topical application pada stomatitis 401. Trepanasi Gigi (open born) Rp 220.000 per 1 kali penjelasan
404. Tumpatan sementara gigi sulung/tetap 402. Tindakan perawatan trismus dg sinar Rp 45.000 per 1 kali yang cukup
solux dalam struktur
405. Alveolectomi per region 403. Tindakan preventif topical application Rp 150.000 per 1 tarif.
406. Cabut gigi dg komplikasi dgn narkose pada stomatitis kali
407. Cabut gigi tetap kesulitan tinggi 404. Tumpatan sementara gigi sulung/tetap Rp 80.000 per 1 kali
408. Cabut gigi tetap posisi normal 405. Alveolectomi per region Rp 570.000 per 1 kali
409. Gingivectomy per region 406. Cabut gigi dg komplikasi dgn narkose Rp 273200 per 1 kali
410. Glass ionomer 407. Cabut gigi tetap kesulitan tinggi Rp 220.000 per 1 kali
411. Glass ionomer (tidak dipakai) 408. Cabut gigi tetap posisi normal Rp 150.000 per 1 kali
Materi Rekomen
No. Rumusan Raperda Ket
Raperda dasi
412. Incisi ekstra oral 409. Gingivectomy per region Rp 290.000 per 1 kali
413. Incisi intra oral 410. Glass ionomer Rp 150.000 per 1 kali
414. Odontectomy M3 RA 411. Glass ionomer (tidak dipakai) Rp 80,000 per 1 kali
415. Odontectomy M3 RB 412. Incisi ekstra oral Rp 262,000 per 1 kali
416. Odontektomi impaksi total 413. Incisi intra oral Rp 290.000 per 1 kali
417. Eksisi epulis/Eksisi iritasi fibroma 414. Odontectomy M3 RA Rp 430.000 per 1 kali
418. Ekstirpasi mucolele 415. Odontectomy M3 RB Rp 430.000 per 1 kali
419. Kuretase (bedah mulut) 416. Odontektomi impaksi total Rp 430.000 per 1 kali
420. Splinting gigi menggunakan wire (per gigi) 417. Eksisi epulis/Eksisi iritasi Rp 290.000 per 1 kali
fibroma
421. Splinting gigi menggunakan arch bar (per rahang) 418. Ekstirpasi mucolele Rp 290.000 per 1 kali
422. Jahit (1-3) 419. Kuretase (bedah mulut) Rp 80.000 per 1 kali
423. Jahit lebih dari 3 420. Splinting gigi menggunakan wire Rp 115.000 per 1 kali
(per gigi)
424. Angkat jahitan 421. Splinting gigi menggunakan arch Rp 554.600 per 1 kali
425. Enukleasi kista radikuler kecil bar (per rahang)
426. IMF dengan ligatur karet 422. Jahit (1-3) Rp 94.000 per 1 kali
427. Reposisi dislokasi TMJ 423. Jahit lebih dari 3 Rp 136.000 per 1 kali
428. Marsupialisasi ranula 424. Angkat jahitan Rp 52.000 per 1 kali
429. Pasang drain post insisi abses 425. Enukleasi kista radikuler kecil Rp 290.000 per 1 kali
430. Apeks reseksi 426. IMF dengan ligatur karet Rp 150.000 per 1 kali
431. Penutupan oroantral fistel/ Oroantral commnunication 427. Reposisi dislokasi Rp 290.000 per 1 kali
TEMPOROMANDIBULAR JOINT
SYNDROME (TMJ)
432. Alveolar nekrotomi 428. Marsupialisasi ranula Rp 290.000 per 1 kali
433. Insisional biopsi tumor rahang 429. Pasang drain post insisi abses Rp 150.000 per 1 kali
434. Ekstrasi gigi komplikasi/ Open Method 430. Apeks reseksi Rp 482.080 per 1 kali
431. Penutupan oroantral Rp 290.000 per 1 kali
fistel/Oroantral
commnunication
432. Alveolar nekrotomi Rp 430.000 per 1 kali
433. Insisional biopsi tumor rahang Rp 290.000 per 1 kali
434. Ekstrasi gigi komplikasi/ Open Method Rp 273.000 per 1 kali
.
:
85
75
106
107
13. AirRaksa(Hg) 60.000/sampel
14. Sianida(CN--) 70.000/sampel
IV. MetodeSpektrofotometerSerapanAtom
1. Aluminium(Al) 165.000/sampel
IV. Dihapus
2. Antimon(Sb) 165.000/sampel
3. Barium(Ba) 165.000/sampel
4. Merkuri(Hg) 200.000/sampel
5. Magnesium(Mg) 165.000/sampel
6. Kalium(K) 160.000/sampel
7. Kalsium(Ca) 160.000/sampel
8. Natrium(Na) 160.000/sampel
9. Arsenik(As) 150.000/sampel
10. Selenium(Se) 130.000/sampel
11. Kadmium(Cd) 115.000/sampel
12. Besi(Fe) 115.000/sampel
13. Tembaga(Cu) 115.000/sampel
14. Nikel(Ni) 115.000/sampel
15. Seng(Zn) 135.000/sampel
16. Timbal(Pb) 115.000/sampel
17. Perak(Ag) 125.000/sampel
18. Kobalt(Co) 115.000/sampel
19. Mangan(Mn) 115.000/sampel
20. Boron(B) 195.000/sampel
V. Analisa Microbiologi
1. Coliform 110.000/sampel
2. TotalColi 110.000/sampel V. Dihapus
3. FecalColi 150.000/sampel
B AnalisaKualitasUdara
I. AnalisaUdaraAmbien
1. TotalPartikulat(TSP) 220.000/sampel B Analisa Kualitas Udara
2. HidroCarbon(HC)24Jam 200.000/sampel I. Dihapus
3. HidroCarbon(HC)Sesaat 150.000/sampel
4. CarbonMonoksida(CO)24jam 250.000/sampel
5. NitrogenDioksida(NO2)24Jam 200.000/sampel
112
Materi
No. Rekomendasi Keter
Raperda
angan
Cat
ata
n:
1.
D
a
l
a
m
r
a
n
g
k
a
p
e
r
c
e
p
a
t
a
n
e
v
a
l
u
a
s
i
r
a
p
e
r
d
a
,
p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n
e
v
a
l
u
a
s
i
R
a
p
e
r
d
a
P
D
R
D
o
l
e
h
K
e
m
e
n
t
e
r
i
a
n
K
e
u
a
n
g
a
n
d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n
t
e
r
h
a
d
a
p
m
u
a
t
a
n
R
a
p
e
r
d
a
s
e
s
u
a
i
k
e
t
e
n
t
u
a
n
p
a
s
a
l
9
4
U
U
N
o
.
T
a
h
u
n
2
0
2
2
t
e
n
t
a
n
g
H
u
b
u
n
g
a
n
K
e
u
a
n
g
a
n
a
n
t
a
r
a
P
e
m
e
r
i
n
t
a
h
P
u
s
a
t
d
a
n
P
e
m
e
r
i
n
t
a
h
a
n
D
a
e
r
a
h
.
2.
D
b.
P
c.
S
d.
P
3.
4.
Denga
n
adanya
rekom
endasi
untuk
perum
usan
kemba
li
bab/ba
gian/p
asal/ay
at
dan/at
au
penam
bahan
bab/ba
gian/p
asal/ay
at
dalam
Raper
da,
urutan
bab/ba
gian/p
asal/ay
at,
penunj
ukan
pasal/a
yat,
Disesuaikan
dengan
ketentuan
Pasal 92 dan
Pasal
94 UU Nomor
1 Tahun 2022
dan Pasal 58
Ayat (3), (4),
(5), dan Ayat
(8) PP Nomor
35
T
a
h
u
n
2
0
2
5.
a.n. Direktur Jenderal

Perimbangan Keuangan,
Direktur Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah
Ditandatangani secara elektronik

Sandy Firdaus

Perda Final Rsud Arma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Final Rsud Arma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL EVALUASI RAPERDA KABUPATEN

Kode Daerah: 1703

No. Objek No. Objek Tar

13. Neo Puff ( >24 jam) 21. Spirometri Rp 100,000 per 1

No. i Objek Pelayanan Tarif Disesuaikan dengan

Rp xxx per … Rp xxx per …

No. Objek Pelayanan No. Objek Tarif

Materi Rumus Rekomenda

a.n. Direktur Jenderal

Ditandatangani secara elektronik

Anda mungkin juga menyukai