PENGAJUAN RKBU/RBA RUANG BERSALIN TAHUN 2024

I. BIAYA OPERASIONAL

A. BIAYA PELAYANAN

1. BIAYA PEGAWAI

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket
Rp
1 Gaji Pegawai Non PNS Profesi bidan bln 1 -

2. Gaji Pegawai Non PNS S1 kebidanan bln 1

3. Gaji Pegawai Non PNS D3 kebidanan bln 14

3 Gaji Pegawai Non PNS cleaning Service bln 2

4 Tambahan Penghasilan Ka.Ru Ponek bln 1

5 Tambahan Penghasilan Katim bln 2

6 Insentif Ka.Ru Ponek bln 1

7 Insentif Bidan bln 15

8 Insentif cleaning Service bln 2

Rp
Jumlah Biaya Pegawai Per-tahun -

2. BIAYA PEMELIHARAAN

Biaya Pemeliharaan dan kalibrasi

No Nama Alat Satua S Harga S Ket

 Harg
n Kebutuhan Satuan a

1 Pasient Monitor tahun 1

2 timbangan dewasa tahun 1

3 Nebulizer tahun 1

4 kursi roda tahun 2

5 fetal doplerr tahun 1

6 Tensi meter Mobile tahun 1

7 termometer digital tahun 2

8 EKG tahun 1

9 CTG tahun 1

10 Infuspam tahun 2

11. Timbangan Dewasa tahun 2

12 Lampu Sorot tahun 2

Jumlah Biaya Pemeliharaan

B. BIAYA UMUM DAN

ADMINISTRASI

1. BIAYA PEGAWAI PELATIHAN

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Pelatihan kegawat daruratan ibu & bayi tahun 15

2 Pelatihan CTU tahun 16

4 Pelatihan CI tahun 1

5 PPGDON tahun 15

7 Service Excelent tahun 15

Rp
Jumlah Biaya Pegawai -

2. BIAYA ADMINISTRASI KANTOR

2.1. Biaya Alat Tulis Kantor

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Amplop Kecil Dus 6

2 Balpoint Lusin 20

3 Binder Klip Buah 6

4 Box File Buah 20

5 Buku Expedisi Buah 36

6 Buku Folio Buah 48

7 Buku Kuarto Buah 24

8 Buku Tulis Buah 6

9 Cutter Buah 12

10 Gunting kertas Buah 12

11 Hekter kecil Buah 12

12 Isi Cutter Dus 6

13 Isi Hekter Besar/Kecil Dus 6

14 Kalkulator Buah 1

15 Karbon Pak 4

16 Kertas HVS A4 Rim 12

17 Kertas HVS F4 Rim 12

18 Pensil Merah Biru Buah 2

19 Map Snell Plastik Buah 72

20 Penghapus White Board Buah 3

21 Pencil Buah 12

22 Penggaris Buah 12

23 Penghapus Pensil Buah 4

24 Perforator Buah 6

25 Tinta stempel Buah 6

26 Spidol boardmaker Buah 48

27 Box File Buah 24

28 Spidol Permanen Buah 24

29 Tinta Printer Buah 2

30 Stopmap Buah 24

31 Bak Stempel Buah 6

32 Tipex Buah 24
Jumlah Rp
-
PPN 10 % Rp
-
Rp
Jumlah Biaya Alat Tulis Kantor -
 Jumlah Biaya Administrasi Kantor Rp
-

2.2. Biaya Alat Kantor dan Mebeuler

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Loker Perawat 6 Pintu Unit 2

2 Meja Dokter Unit

3 Nurse station Buah 1

4 Kursi Kerja Buah 2

5 Kursi Tunggu Pasien Buah

6 meja Kantor Buah 2

7 Kipas angin buah 9

8 AC buah 4

9 Kulkas Penyimpanan obat buah 1

10 Kursi Bar Buah 1

11 Tangga Pasien buah 2

Jumlah Rp
-
PPN 10 % Rp
-
Rp
Jumlah Biaya Alat Kantor dan Mebeuler -

3. BIAYA BARANG & JASA

3.1. Biaya Barang & Jasa/ Listrik

No Uraian Satua S Harga S Ket
 Harg
n Kebutuhan Satuan a

1 Pemakaian Listrik Ruang Ponek bulan 12

2 Pemakaian Air Ruang Ponek bulan 12

Jumlah Biaya Listrik Rp
-

3.2. Biaya Barang & Jasa : Bahan/alat Kebersihan

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

Bayclin Botol
1 24 -

2 Cairan Pembersih kaca Botol 12

3 Cairan Pencuci Piring Buah 48

4 Kantong Sampah Hitam Buah 720

5 Gayung Buah 12

6 Gentong Besar/Ember Besar Buah 12

7 Kain Pel Buah 24

8 Kamoceng Buah 4

9 Kamper WC Bulat Buah 24

10 Kanebo Buah 6

11 Kantong Sampah Kuning Pak 360

12 Stok Pel Buah 4

13 Kesed kaki Buah 12

14 Kesed WC Buah 12
15 Sapu Lidi Buah 3

16 Sodokan Sampah Buah 4

17 Lewokan Buah 4

18 Sapu Injuk Buah 12

19 Sapu Lawa Buah 1

20 Tempat Sampah Injak Besar Buah 4

21 Tempat Sampah Injak Sedang Buah 4

22 Sikat WC Buah 4

23 Soklin Lantai Buah 36

24 Wifol Buah 36

25 Porstek Buah 36

26 Sikat Kloset Buah 6

27 Lap Kaca Buah 12

28 Pengharum ruangan Semprot Buah 12

29 Deterjent Kg 12

Jumlah Rp
-
PPN 10 % Rp
-
Rp
Jumlah Biaya Bahan/ Alat Kebersihan -

3.3. Biaya Barang & Jasa : Alat Listrik

No Uraian Satua S Harga S Ket

n Kebutuhan Satuan Harg
 a

1 Senter 2 Baterai buah 3

2 Batu Baterai Besar buah 24

3 Batu Baterai Jam buah 24

4 Lampu Bohlam 60 Wat buah 8

5 Neon Esential 23 Wat buah 6

6 Neon Esential 14 Wat buah 8

7 Terminal Listrik 4 Lubang buah 4

Jumlah -

PPN 10 % -

Jumlah Biaya Alat Listrk -

3.4. Biaya Linen

S
Satua S Harga Harg
No Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Sprei pcs 30

2 Sarung Bantal pcs 30

3 selimut pcs 30

4 Bantal pcs 20

5 Celemek Plastik pcs 12

6 sepatu boat pcs 6

7 sarung tangan rumah tangga pcs 6

8 Perlak pcs 20

6 Sepatu Boot pcs 6

-
Jumlah Rp
-
PPN 10 % Rp
-
Rp
Jumlah Biaya Linen -

3.5 Biaya Cetakan

s harga s
NO Uraian satuan kebutuhan satuan harga ket

1 Form. Catatan terintegrasi 15000

2 Form. Asesment awal kebidanan obsteri 3600

3 Form. Ass.awal medis rwt inap obstetric 3600

4 Form. Transfer pasien intra RS 2000

5 Form. Ringkasan keluar (resume) 3600

6 Form. assesment pra bedah 2000

7 Form. lembar konsultasi 2000

8 Form. Persetujan/penolakan pasang infuse 2000

9 Form.perstujuan/penolkan pasang catter 2000

10 Form. persetujan/penolakan trnsfusi darah 2000

 11 Form. Persetjua anastesi 2000

12 Form. Perstjuan/penolakan tindakan 2000

13 Form. Edukasi 1000

14 Form. Surat kontrol ulang 2500

15 Form. Permintaan barang 500

16 Form. Perbaikan barang 500

17 Form.Rujukan Balik 3000

18 Register kebidanan 100

Jumlah
19
PPN 10 %
20

21 Jumlah Biaya Linen

3.6. Biaya Barang Habis Pakai (BHP)

S
Satua S Harga Harg
No. Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

Alkohol Botol 12

Bethadine Botol 3

Kapas 250 gram rol 24

Masker box 600

Sarung Tangan Non Steril box 12

Sarung Tangan SterilNo.6,5 box 12

Benang ChromicAtraumatic no 02 box 24

 Benang Chromic Atraumatic no 03 box 24

Plester Hipavik rol 12

Plester 7,5x 4,5 pcs 36

Panasonic Gel botol 12

Sarung tangan sensi gloves dus 120

Spuit 1 cc pcs 50

Spuit 3cc pcs 500

Spuit 5 cc pcs 600

Spuit 10 cc pcs 240

Handscrub Botol 50

Handsrub otol 100

Sarung Tangan Gynek No M psg 60

Jumlah

PPN 10 %

Jumlah Biaya Bahan Habis Pakai

3.7. Obat-obat Emergency

S
Satua S Harga Harg
NO Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Adrenalin amp 12

2 Epineprin amp 12

3 Diazepam amp 24

5 Dexametason amp 24
 7 Aminophilin amp 24

8 Dextrose 40 % Flc 12

jumlah biaya obat-obat Emergency

3.8. Biaya Pakaian Dinas Kerja

S
Satua S Harga Harg
NO Uraian n Kebutuhan Satuan a Ket

1 Seragam dinas Bidan pcs 17

2 Seragam dinas Cleaning Service pcs 2

3 Jumlah

4 PPN 10 %

Jumlah Biaya Pakaian Dinas

Jumlah Biaya Barang Dan Jasa Rp

-

Palabuhanratu, 2 januari 2023

Kepala Ruang Ponek

Risna Handayani, S.S.T., Bd

NIK:198612052008092017