Lampiran III-A

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISNAINA PUTERA MAHARDIKA, SH

Alama : Green Mansion Regency Blok D-18, Jl. Gadel Sari Madya Kel.Lontar, Kec.
Sambikerep, Surabaya
Jabatan : Direktur PT. VIZA ISTAL PERSADA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup untuk menyelesaikan 100% pekerjaan sesuai batas waktu sebagaimana tertuang
dalam Surat Perintah Kerja (SPK) Adendum I tanggal Satu bulan April Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, Nomor : 027/ 1201 /102.18/2022, dengan sisa nilai kontrak sebesar : Rp.
17.422.000,00- ( Tujuh Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah ).
2. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran atas pekerjaan
tersebut pada angka 1 yang belum mencapai 100% pada saat surat pernyataan kesanggupan
ini dibuat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Madiun, 20 Desember 2022

Instansi…………… Pimpinan/Direktur
Kuasa Pengguna Anggaran PT. VIZA ISTAL PERSADA

Materai 10.000

------------------------- ISNAINA PUTERA MAHARDIKA, SH

NIP. --------------- Direktur
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..

NIP : ……………………..
Jabatan : Pembina

Selaku KPA

SKPD : ………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk menjamin PT VISA ISTAL PERSADA sehubungan dengan Belanja Barang dan
Jasa BLUD : Operasional Outsoursing Tenaga Satpam : Belanja Jasa Tenaga Keamanan di
……………………...
2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Adendum I Tanggal 1 April 2022, Nomor : 027/
1201 /102.18/2022 dengan sisa nilai kontrak sebesar Rp. 17.422.000,00 ( Tujuh Belas Juta Empat
Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah ).
3. Apabila dikemudian hari melakukan wanprestasi atas pekerjaan tersebut diatas kami bersedia
untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas umum Daerah sebesar nilai
pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Madiun, 21 Desember 2022

Instansi----------------
Kuasa Pengguna Anggaran

………………………..
NIP. …………….