FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN

Pemerintah Daerah :
Perangkat Daerah :
Program :
Kegiatan :
Output :

Nama Kuantitas Harga Satuan Total Harga

No.
Barang/ Jasa (Rp.) (Rp.)
Volume Satuan
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
RENCANAAN PENGADAAN
Form B.1

Kriteria
Spesifikasi
Barang/ Jasa

7 8
 Nama Uraian
No.
Paket Pekerjaan Pekerjaan

9 10 11
 Form B.2

Lokasi Kodefikasi Kriteria

Jenis Pengadaan
Pekerjaan Barang/Jasa Pelaku Usaha

12 13 14 15
 Jangka Waktu
Cara Pelaksana Dokumen Metode Jangka Waktu Pelaksanaa
Jenis Kontrak Cara Pembayaran Pengadaan
Pengadaan Swakelola Perencanaan Pemilihan
Masa Awal Akhir Masa Awal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sampang, …………
Pejabat P

N
NIP. …
 Form B.3

Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai

Jadwal Sumber
Paket Pekerjaan
Penggunaan Dana
(Rp.)
Akhir Analisa
27 28 29 30 31

Sampang, ………………………………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama Lengkap
NIP. ……………………………..
 Petunjuk Pengisian Kolom Formulir Perencanaan Pengadaan
Kolom Nama Kolom Petunjuk
1 No. Isi dengan nomor urut barang/jasa secara keseluruhan
2 Nama Barang/ Jasa Isi dengan nama barang/jasa
3 Volume Isi dengan jumlah barang/jasa
4 Satuan Isi dengan satuan barang/ jasa
5 Harga Satuan Isi dengan harga satuan barang/ jasa sesuai dengan hasil perencanaan/ survey pasar/ harga
satuan standar pemerintah

6 Total Harga isi dengan total harga barang/ jasa volume (3) dikali harga satuan (5)
7 Spesifikasi Isi dengan Mutu (SNI) / Kualitas /Rincian Speksifikasi
8 Kriteria Barang/ Jasa Isi dengan pilihan :
1. Produk Dalam Negeri
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan

9 No. Isi dengan nomor urut paket pekerjaan secara keseluruhan

10 Nama Paket Pekerjaan Isi dengan nama paket pekerjaan dari pengadaan barang/ jasa yang akan dilaksanakan.
Nama paket pekerjaan dapat untuk beberapa barang/ jasa yang akan diadakan, apabila paket
pekerjaan tersebut terdiri dari pengadaan barang/ jasa lebih dari satu.

11 Uraian Pekerjaan Isi dengan penjelasan singkat pengadaan barang/ jasa yang akan dilaksanakan
12 Lokasi Pekerjaan Isi dengan tempat lokasi pekerjaan dengan lengkap
13 Kodefikasi Barang/Jasa Isi dengan Kodefikasi Barang/ Jasa :
KBKI/ SBU/Klasifikasi Lainnya
14 Kriteria Pelaku Usaha Isi dengan pilihan :
1. Kecil
2. Non Kecil

15 Jenis Pengadaan Isi dengan pilihan :

1. Barang
2. Konstruksi
3. Konsultansi
4. Jasa Lainnya

16 Cara Pengadaan Isi dengan pilihan :

1. Swakelola Tipe I
2. Swakelola Tipe II
3. Swakelola Tipe III
4. Swakelola Tipe IV
5. Penyedia

17 Pelaksana Swakelola Isi siapa yang akan melaksanakan swakelola

Tipe I : K/LD/I sendiri
Tipe II : K/L/D/I lain
Tipe III : Organisasi Kemasyarakatan
Tipe IV : Kelompok Masyarakat
18 Dokumen Perencanaan Isi dengan pilihan:
1. Konstruksi
a. ada - DED tahun sebelumnnya
b. belum ada - DED tahun yang sama
c. tidak ada
2. Barang
a. ada - Formulir Identifikasi Kebutuhan dan atau telah masuk dalam RKBMD
b. tidak ada
3. Konsultansi
a. ada - Formulir Identifikasi Kebutuhan
b. tidak ada
4. Jasa Lainnya
a. ada - Formulir Identifikasi Kebutuhan
b. tidak ada

19 Metode Pemilihan Isi dengan pilihan :

1. Pengadaan Langsung
2. Penunjukan Langsung
3. Tender/ Seleksi
4. Tender Cepat
5. E-purchasing/ Bela Pengadaan
6. Pengadaan Pengecualian

20 Jenis Kontrak Isi dengan Jenis Kontrak :

Jenis Kontrak Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya:
1. Lumsum
2. Harga Satuan
3. Gabungan Lumsum dan Harga Satuan
4. Terima Jadi (turnkey)
5. Kontrak Payung
6. Kontrak Biaya Plus Imbalan (khusus Pek. Konstruksi keadaan darurat)

Jenis Kontrak Pengadaan Konsultansi :

1. Lumsum
2. Waktu Penugasan
3. Kontrak Payung

21 Cara Pembayaran Isi dengan pilihan cara pembayaran :

1. Bulanan
2. Termin
3. Sekaligus

22 Masa Isi dengan pilihan jumlah hari pelaksanaan:

1. E-PL (Pengadaan Langsung) : 5 hari kalender
2. Tender (konstruksi/barang/jasa lainnya) : 30 hari kalender
3. Seleksi (konsultansi) : 64 hari kalender
4. Tender Cepat : 5 hari kerja

23 Awal Isi dengan awal rencana pelaksanaan pengadaan:

Isi dengan bulan dan tahun awal rencana pelaksanaan pengadaan, cth : 10/2020

24 Akhir Isi dengan awal rencana pelaksanaan pengadaan:

Isi dengan bulan dan tahun akhir rencana pelaksanaan pengadaan, dimana awal ditambah masa
rencana pelaksanaan pengadaan, cth : 10/2020 ditambah 30 hari kalender menjadi 11/2020

25 Masa Isi dengan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan :

diisi sesuai hasil estimasi atau hasil analisis masa pelaksanaan pekerjaan dari konsultan
perencanaan dengan format hari kalender,
cth : 30 HK

26 Awal Isi dengan awal Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan :

Isi dengan bulan dan tahun awal rencana pelaksanaan pekerjaan, cth : 10/2020
27 Akhir Isi dengan Akhir Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan :
Isi dengan bulan dan tahun akhir rencana pelaksanaan pekerjaan, dimana awal ditambah masa
rencana pelaksanaan pekerjaan, cth : 10/2020 ditambah 30 hari kalender menjadi 11/2020

28 Analisa Isi dengan pilihan :

1. Ada (apabila sudah memiliki analisa perhitungan masa pelaksanaan pekerjaan yang
bersumber dari Analisa Perhitungan Jangka Waktu Pelaksanaan dalam Dokumen
Perencanaan)
2. Tidak ada (apabila tidak memiliki analisa perhitungan masa pelaksanaan pekerjaan
yang bersumber dari Analisa Perhitungan Jangka Waktu Pelaksanaan dalam Dokumen
Perencanaan atau karena tidak ada dokumen perencanaan)
khusus pengadaan konstruksi

29 Jadwal Penggunaan Isi dengan bulan dan tahun rencana barang/ jasa digunakan/selesai dikerjakan, harus
disesuaikan dengan rencana anaggan kas bulanan.
30 Nilai Paket Pekerjaan Isi dengan nilai anggaran paket pekerjaan (total harga kolom 6 dari 1 paket pekerjaan yang
sama)

31 Sumber Dana Isi dengan sumber pendanaan paket pekerjaan