PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
Jln.Syamsul Arifin Polagan Sampang Tlp ( 0323 ) 322615
Email : puskesmasbanyuanyar@rocketmail.com
Website : https://puskesmasbanyuanyar.sampangkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUANYAR

NOMOR: 440/ 052 /434.203.300.17/SK/2018
TENTANG
TATA NASKAH DAN DOKUMEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR

Menimbang : 1. Bahwa dalam membuat suatu Dokumen dan produk

Administrasi Tata Usaha Puskesmas, dibutuhkan suatu Panduan
Tata Naskah dan Dokumen di Puskesmas agar terkendali
dengan benar.
2. Bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut akan ditetapkan
Tata Naskah dan Dokumen di Puskesmas Banyuanyar dalam
suatu Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentangKesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 Tentang
Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 46 tahun
2015 tentang Akreditasi FKTP/Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang PEDOMAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
5. Peraturan Menteri Kesehatan no. 21 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk FKTP;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 39 tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8. Peraturan Bupati Sampang Nomor 20 tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk FKTP
9. Peraturan Bupati Sampang Nomor 86 tahun 2016 yang
ditetapkan tanggal 4 Desember 2016 yang menyatakan Status
Puskesmas Banyuanyar sebagai Puskesmas dengan Pelayanan
Rawat Inap.
10. Peraturann Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian
Kesehatan RI dan Direktur Utama Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor HK.01.08/III/980/2017 Tahun
2017 Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
11. Standar Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
th. 2013.

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
TENTANG TATA NASKAH DAN DOKUMEN
Kesatu : Tata Naskah dan Dokumen merupakan suatu Produk Administrasi di
Puskesmas, yang mengatur tentang :
1. Susunan Tata Naskah Surat Menyurat
a. Surat menyurat
b. Surat Keputusan
c. Surat Perjanjian Kerjasama
 d. Surat Keterangan
e. Nota Dinas
2. Susunan Tata Naskah Dokumen Puskesmas
a. Dokumen Standar Prosedur Operasional (SPO)
b. Dokumen Kerangka Acuan
c. Dokumen Laporan Perjalanan Dinas
d. Dokumen Matriks Perencanaan
Kedua : Dibuat Panduan Tata Naskah dan Dokumen sebagai Acuan dalam
pembuatan produk administrasi tersebut.

Ketiga : Setiap pembuatan Produk Administrasi Puskesmas harus mengacu pada

Panduan Tata Naskah dan Dokumen Puskesmas Banyuanyar.
Keempat : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 08 Januari 2018, dengan ketentuan
bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal : Januari 2018