NO STANDAR EP

1 PPI.1 A
2 PPI.1 B

3 PPI.1 C

4 PPI.1 D

5 PPI.1.1. A

6 PPI.1.1. B
7 PPI.2. A
8 PPI.2. B

9 PPI.3. A

10 PPI.3. B
11 PPI.4. A
12 PPI.4. B
13 PPI.4. C

14 PPI.4. D

15 PPI.4. E

16 PPI 4.1. A

17 PPI 4.1. B

18 PPI 4.1. C

19 PPI.5. A
20 PPI.5. B
21 PPI.5. C
22 PPI. 6. A
23 PPI. 6. B
24 PPI. 6. C
25 PPI. 7. A
26 PPI. 7. B
27 PPI. 7. C

28 PPI. 7. D

29 PPI. 7.1. A
30 PPI. 7.1. B
31 PPI. 7.1. C

32 PPI. 7.2 A
33 PPI. 7.2 B

34 PPI. 7.2 C

35 PPI. 7.2 D

36 PPI. 7.2 E
37 PPI.8. A

38 PPI.8. B

39 PPI.8. C

40 PPI.9. A

41 PPI.9. B

42 PPI.9. C

43 PPI.10. A

44 PPI.10. B

45 PPI.10. C

46 PPI.10. D
47 PPI.10.1. A
48 PPI.10.1. B
49 PPI.10.1. C

50 PPI.11 A

51 PPI.11 B
52 PPI.11 C
53 PPI.11.1 A
54 PPI.11.1 B
55 PPI.11.1 C
56 PPI.11.1 D
57 PPI.12. A
58 PPI.12. B
59 PPI.12. C
60 PPI.13. A
61 PPI.13. B
62 PPI.13. C
 ISI EP

Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a - m pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melak

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terba
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah s
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sak
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai ma
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingka
sampai dengan k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan pri

Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi a) sampai dengan f) da
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama
peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) sampai dengan g) dalam m

Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undang
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, pe
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh p
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) sampai de
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak la
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki i
undangan.
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-und
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diber
peraturan perundangundangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan piha
perundang- undangan.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prin

Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a) sampai dengan b) pada maksud

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sani
mengurangi risiko infeksi.

Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua ren

Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai d
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai denga
dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar denga
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit i
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempe
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan c
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggar
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokum
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap ti
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) sampai dengan e) yang ada pada maksu
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang reg
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
 Dokuman
Keterangan
Ada Belum Revisi
ü
ü

ü
ü
ü

ü
ü
ü
ü

ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü

ü
ü
ü

ü
 ü

ü
ü

ü
ü
ü
ü

ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
 MATRIKS SK AKREDITASI POKJA PPI

NO BAB EP SK NOMOR DOKUMEN

1 1 b SK Tim/Komite PPI
2 1.1 a SK IPCN
 KET
Ada Belum Revisi
ü
ü
 MATRIKS REGULASI AKREDITASI POKJA PPI

NO BAB EP
1 1 a
4 1 d
5 2 a
6 3 a

7 4 a
11 6 a
12 7 a
13 7 a
14 7.1 a
15 8 a
9 a
16
17 9 a
10 a
18

10 b
20
21 11 a
 MATRIKS REGULASI AKREDITASI POKJA PPI

REGULASI
Regulasi kemite/Tim PPI dilengkapi uraian tugasnya
Penetapan Anggaran pelaksanaan program PPI
Program PPI
Regulasi pelaksanaan surveilens
Regulasi manajemen risiko infeksi (PMKP,MFK)
Regulasi CSSD
Regulasi Pengelolaan Linen/Loundri
Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair RS - liat MFK
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
Regulasitentang Kamar Jenazah
Regulasi tentang pengelolaan makanan di RS

Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

Regulasi tentang ICRA bila ada renovasi, konstruksi dan demolis
Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunocompromised

Regulasi tentang penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat, jika tidak
tersedia kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik di RS
Regulasi tentang Hand Hygiene
Regulasi tentang penggunaan APD
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data survailans dan data indikator
mutu termasuk PMKP dan MIRM
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI-Program diklat
 KET
ACUAN
Ada Belum Revisi
Keputusan Direktur Tentang ü
Dokumen anggaran
ü
Pedoman PPI ü
Pedoman PPI ü
Pedoman CSSD ü
Pedoman manajemen linen/laundry ü
Pedoman Pengelolaan limbah RS ü
Pedoman Pengelolaan limbah RS ü
Standar Kamar Jenazah ü
Pedoman Gizi Rumah sakit ü
Pemeriksaan alat - lihat regulasi
MFK/IPSRS x
Pedoman PPI ü
Pedoman penempatan pasien
x

Pedoman penempatan pasien

x
x
x
Pedoman PMKP/Sistem Manajemen
Mutu x
 MATRIKS SPO AKREDITASI POKJA PPI

NO BAB EP SPO
1 4 a SPO alur pelayanan sterilisasi
2 4 c SPO dekontaminasi Mylzime
3 4 c SPO Proses Pembersihan dan Dekontaminasi
4 4 c SPO Proses Sterilisasi
5 4.1 a SPO Single Use
6 a SPO Distibusi Linen
6 a SPO Perencanaan Linen Baru
6 a SPO Transportasi Linen Kotor
6 a SPO Pencucian Linen
6 a SPO Penyetrikaan Linen
6 a SPO Pelipatan Linen
6 a SPO Penyimpanan Linen
6 7 a SPO Pembuangan dan Pengangkutan Limbah
7 7 a SPO Pengelolaan limbah cair dan cairan tubuh
8 7 a SPO Pengelolaan limbah infeksius
9 7 a SPO Penyimpanan Limbah Infeksius
10 7.2 a SPO Pembuangan Benda Tajam
11 7.2 a SPO Pengelolaan Benda Tajam
12 8 a SPO Distribusi Makanan Pasien
8 a SPO Pengolahan Sayur di Unit Gizi
8 a SPO Pengolahan lauk di Unit Gizi
8 a SPO Pengolahan bubur di Unit Gizi
8 a SPO Pengolahan nasi di Unit Gizi
8 a SPO Persiapan bahan makanan pasien
10 a SPO Penitipan Jenazah
10 a SPO Memandikan Jenazah
10 a SPO Penanganan Jenazah terlantar
10 a SPO Pemmbersihan ruangan kamar jenazah
10 a SPO Pemulasaran jenazah infeksius di kamar jenazah
10 a SPO penjemputan dan serah terima jenazah ke keluarga
10 a SPO Permintaan Otopsi (Bedah Mayat)
10 a SPO Pemindahan Jenazah ke kamar mayat
10 a SPO Alur pelayanan mayat sehari-hari
10 a SPO Pemulasaran jenazah non infeksius
22 10 b SPO Pengaturan alur pasien dengan penyakit menular
23 10 c SPO Penempatan pasien dengan infeksi airborne
24 10.1 a SPO Penanganan Kejadian Luar Biasa
25 11 a SPO lima moment cuci tangan
26 11 a SPO enam langkah cuci tangan
27 11 a SPO Handhygiene menggunakan sabun dan air mengalir
28 11 a SPO Handhygiene menggunakan handrub berbasis alkohol
29 11 a SPO Handhygiene pembedahan
PPI

KET
NOMOR DOKUMEN
Ada Belum Revisi
 MATRIKS FORMULIR AKREDITASI POKJA PPI

NO BAB EP Formulir
1 4.1 c Formulir Audit Single Use
2 5 c Formulir Audit Kebersihan Lingkungan
3 6 c Formulir Audit Linen dan Laundry
4 7 b Formulir Audit Pembuangan limbah dan Cairan tubuh
5 7 b Formulir Audit Penanganan Darah dan Komponen Darah
6 7 b Formulir Audit Penyimpanan dan Pengiriman Limbah B3
7 7.2 e Formulir Audit Limbah Benda Tajam
8 10 d Formulir Audit Kepatuhan Penggunaan Ruang Isolasi
9 10 d Formulir monitoring Penggunaan ruang isolasi
OKJA PPI

KET
NOMOR DOKUMEN Ada Belum Revisi
13 8 a SPO Pencucian Peralatan Masak
14 8 a SPO Penyajian Makanan ke Pasien
15 8 a SPO Pengambilan sampel makanan
16 8 a SPO Pembersihan troli makanan
17 8 a SPO Pencegahan infeksi di Unit Gizi
18 8 a SPO Pengolahan Bahan Makanan
19 8 a SPO Penyehatan makanan dan minuman
20 8 a SPO Persiapan Bahan Makanan
21 8 a SPO Pengontrolan dan Pemeliharaan Peralatan di Unit Gizi