Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-hatta No.98 Kutoharjo Kaliwungu Telp (0294) 382012
Kodepos:  51372
e-mail: Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI

Nama Pasien : .................... Ruangan : .......................


Umur : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................
Jenis Kelamin : .................... Nama Petugas Pelaksana : .......................
Diagnosa : .................... Jenis Anestesi/Sedasi

Keadaan umum pasien :


Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

KEPALA

PUSKESMAS KALIWUNGU,

Dr.TRI NUR ALIS RAHMAWATI


NIP. 19731027 200904 2 001

Anda mungkin juga menyukai