MS - Form MS Kua 2023 3.0

SHOPPER
Nama
Hari Kunjungan
Jam Mulai Kunjungan
Jam Selesai Kunjungan
ID KUA
Visit Ke 1 atau 2
Nama KUA
Alamat
Kecamatan
Kab/ Kota
Provinsi
Form terpilih
1. Sarana Prasarana 1
2. Pendaftaran/ Resepsionis 2
3. Akad Nikah 3
X1 SARANA PRASARANA
A EKSTERIOR TEMUAN TEMUAN
1 Terdapat Papan yang menunjukkan nama KUA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Terdapat Logo KUA Terpampang Jelas 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Terdapat Taman/ Bunga yang terawat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 Terdapat Area Parkir Motor 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5 Terdapat Area Parkir Mobil 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6 Tersedia Akses masuk untuk kaum Disabilitas (Jalan Untuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Kursi Roda/ Jalan untuk Tuna Netra, dll)
7 Terdapat Tanda Petunjuk Jam Operasional di Pintu Masuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

(Jam Layanan Buka/ Jam Layanan Tutup)
8 Secara umum Gedung KUA Terlihat Bersih (Cat tidak 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
mengelupas, tidak ada coretan, dll)
B INTERIOR TEMUAN TEMUAN

Terdapat Toilet Bersih (Bersih dari Sampah, tidak berbau,
1 dll) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Tersedia Perlengkapan Toilet (Sabun, dll) dan berfungsi
2 dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Terdapat Mushola 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 Terdapat Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Ketersediaan Televisi/ Koran/ Majalah saat menunggu

5 antrian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6 Tersedia Kursi tunggu antrian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
7 Terdapat Pendingin Ruangan/ AC 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
8 Pendingin Ruangan Berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
9 Terdapat Papan Alur Layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
10 Ketersediaan Papan Informasi waktu Layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
11 Terdapat Pojok Anak (Tempat Bermain Anak) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
12 Terdapat Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh berfungsi dengan

13 baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Penerangan ruangan memadai (ruangan tidak gelap/

14 remang-remang) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
15 Ketersediaan Kotak Saran/ Formulir Saran dan Kritik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
16 Secara Umum Terlihat bersih (Lantai, Dinding, Jendela) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C LAIN-LAIN TEMUAN TEMUAN
1a Tersedia Sistem Antrian Manual 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
1b Tersedia Sistem Antrian Elektronik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Tersedia Kendaraan Dinas terparkir berupa motor/ mobil 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Tersedia Jaringan Internet Publik (Wifi) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Internet Publik Berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
KETERANGAN : Jika ada yg bernilai 2 (tidak) tuliskan

keterangan beserta bukti foto
BUKTI :
X2 PENDAFTARAN/RESEPSIONIS
Keberadaan Petugas (Petugas ada di tempat) 1. Ya 2. Tidak
Nama petugas
Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
Jam Mulai Dilayani (Format HH:MM:SS)
Jam Selesai Dilayani (Format HH:MM:SS)
Lama Pelayanan (Menit)
A Attitude/ Sikap TEMUAN TEMUAN
1 Sikap Awal Pelayanan
1 Petugas KUA Menyambut Pengunjung: Memberi Ucapan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Salam Assalamualaikum/ Selamat Pagi/Siang/Sore
2 Menyambut dengan Senyum, Empati dan Kontak Mata 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Menawarkan bantuan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 Mempersilahkan Pengunjung untuk duduk terlebih dahulu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Sikap Selama Pelayanan
Sikap Selama Pelayanan Bersuara ramah dan artikulasi jelas

1 dan sesekali menunjukkan senyum 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Sikap duduk Petugas KUA Sopan (Badan Tegak dan

2 Terkesan Sigap, tidak bersandar pada kursi) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Cara menjelaskan yang bersahabat dan menatap lawan

3 bicara 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
(Jika terjadi interupsi) Petugas harus meminta izin kepada

4 Pengunjung saat menyela pembicaraan atau melakukan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
kegiatan yang meninggalkan Pengunjung (mis; meminta
konfirmasi)
Fokus melayani Pengunjung, tidak berkomunikasi dengan
5 orang lain untuk hal-hal diluar tugas pekerjaan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama

6 layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas Peka dan responsif terhadap kebutuhan serta
7 keluhan Pengunjung 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam

8 memberikan pelayanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
9 Tidak Merokok atau Makan selama menyampaikan layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Sikap Akhir Pelayanan

1 Mengucapkan Salam/ ucapan terima kasih 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Menunjukkan arah sesuai kebutuhan Pengunjung 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
B Skill TEMUAN TEMUAN
1 Penyampaian informasi dengan jelas dan meyakinkan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Skill Khusus
2.1 Petugas mampu mengarahkan Pengunjung ke petugas KUA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

yang lain sesuai kebutuhan Pengunjung
2.2 Memberikan informasi terkait jangka waktu penyelesaian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

terhadap keluhan atau kebutuhan dari masyarakat
Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi

kemudahan penanganan, pengaduan, saran dan masukan
3 melalui Nomer telpon KUA setempat, melalui email 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dumaskua@kemenag.go.id dan melalui website
http://bimasislam.kemenag.go.id/pengaduan
C Penampilan TEMUAN TEMUAN
Wajah bersih dan nampak segar/ jika wanita memakai

1 make up standar tidak terlalu tebal dan serasi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Badan tidak berbau keringat, bau mulut 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Wangi parfum tidak menyengat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Pakaian seragam ; atau jika belum berseragam

4 mengenakan pakaian sesuai standar pakaian non seragam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5 Sepatu dalam kondisi bersih dan apik (tidak lusuh) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6 Memakai Name tag di kiri dada terbaca dan tidak terbalik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
D Area Kerja TEMUAN TEMUAN
1 Tersedia Meja Resepsionis 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Tersedia Kursi Staff (Kursi Kantor + Roda) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Tersedia Kursi Pengunjung yang sedang dilayani 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 Tersedia Fasilitas pendukung kerja sebagai berikut:
a. PC/ Laptop 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

b. Backdrop Playwood Finish Hpl Taco Marina Green TH 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
031AA
c. Cutting Mdf 15 mm Ornamen Backdrop finish duco 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
d. Wallpapper Edenia E1901 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
e. Logo KUA Acrylic 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
f. LED Backdrop sisi luar dan dalam (Lampu LED sekitar 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Backdrop)
g. Cover LED (Penutup lampu LED) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
h. Frame Poster Acrylic 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
i. Vinyl (Lantai) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
j. Plin Vinyl (Pembatas Tembok dan Lantai) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
X3 AKAD NIKAH
Nama petugas
Petugas KUA Menyambut Pengunjung: Memberi Ucapan
1 Salam Assalamualaikum, Selamat Pagi/Siang/Sore 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
1 Sikap Selama Pelayanan Bersuara ramah dan artikulasi jelas 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dan sesekali menunjukkan senyum
2 Sikap duduk Petugas KUA Sopan (Badan Tegak dan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Terkesan Sigap, tidak bersandar pada kursi)
3 Cara menjelaskan yang bersahabat dan menatap lawan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
bicara

konfirmasi)
5 Fokus melayani Pengunjung, tidak berkomunikasi dengan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

orang lain untuk hal-hal diluar tugas pekerjaan
6 Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

layanan
7 Petugas Peka dan responsif terhadap kebutuhan serta 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

keluhan Pengunjung
8 Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

memberikan pelayanan

2 Sikap berdiri dan berjabat tangan kepada Pengunjung 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Skill Khusus
Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan
2.1 persyaratan Umum pendaftaran nikah yang meliputi:
1. Surat pengantar kehendak nikah dari kelurahan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2. FC KTP dan KK Catin, FC KTP Wali, FC KTP 2 orang saksi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3. FC akta kelahiran dan/atau ijazah terakhir 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4. Surat pernyataan belum menikah bermeterai 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5. Persetujuan kedua calon pengantin 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6. Surat rekomendasi nikah bagi Catin wanita yang berasal

dari kecamatan lain 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
7. Pas foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 4 lembar dan

4x6 sebanyak 2 lembar dengan background warna biru 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas KUA menyampaikan dan menunjukkan persyaratan
2.2 khusus oleh Kementerian Agama (Calon Pengantin WNA, 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Mualaf, Dibawah 19 tahun, Poligami)
Petugas KUA menyampaikan informasi terkait pendaftaran
nikah baik di dalam/luar kantor KUA atau diluar jam kerja
KUA - Pemeriksaan Dokumen Nikah Oleh Penghulu
2.3 bagi yang menikah di luar kantor dan di luar jam kerja 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Calon Pengantin (Catin) menerima lembaran pembayaran
- Membayar biaya nikah di Bank Persepsi
- Menyerahkan bukti setor pembayaran ke KUA
Petugas KUA menjelaskan bahwa sebelum melangsungkan
2.4 akad nikah ada bimbingan nikah yang waktu dan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
tempatnya ditentukan oleh KUA
2.5 Petugas menunjukkan bahwa Proses Bimbingan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Perkawinan (Bimwin) dilakukan sesuai ketentuan
Petugas KUA menyampaikan informasi pelaksaan akad

2.6 nikah. 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Penentuan waktu pelaksaan akad nikah
- penyerahan buku nikah
Petugas KUA menyampaikan informasi rentang waktu

2.7 pendaftaran sampai dengan pelaksaan akad nikah 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
selambat-lambatnya 10 hari kerja.
Petugas KUA memberikan informasi lama proses dari

pendaftaran hingga pelaksaan nikah.
- Lama waktu Pendaftaran nikah 10 menit
2.8 - Lama Pemeriksaan dokumen nikah 30 menit 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Lama Bimbingan Perkawinan Catin 16 jam
- Prosesi akad dan penyerahan buku nikah di KUA 20 menit
- Prosesi akad dan penyerahan buku nikah di luar KUA 45
menit
Petugas KUA menyampaikan biaya nikah apabila di KUA

2.9 pada jam kerja adalah Rp 0,-, sedangkan di luar KUA atau di 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
luar jam kerja Rp 600.000
2.10 Proses pembayaran apabila di luar KUA atau di luar jam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
kerja disetor langsung ke Bank Persepsi
Petugas menyampaikan bahwa setelah melakukan

pendaftaran nikah maka produk layanan yang didapat
adalah
2.11 - Bukti Pendaftara 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Lembar pemeriksaan nikah
- Bukti kutipan akta nikah
Petugas meyakinkan kepada Pengunjung, bahkan

2.12 pelaksana layanan nikah memiliki kompetensi bidang 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
perkawinan dan fikih munakahat
2.13 Petugas KUA menyampaikan pelaksana layanan nikah 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
terdiri 1 penghulu dan 1 pelaksana

3 melalui Nomer telpon KUA setempat, melalui Email: 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dumaskua@kemenag.go.id atau Website:


1 Tersedia Meja Kerja 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Tersedia Kursi Staff 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

b. Printer 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
c. Blanko Form Nikah/Rujuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
d. Alat tulis (Pulpen) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
Tulis Nama Identitas Shopper
Tulis kunjungan ke-berapa, 1 atau 2
KETERANGAN
Bisa dilihat di lampiran contoh foto papan yang menunjukkan nama KUA
Logo KUA/ kementerian Agama RI ada di papan/ tulisan tembok nama KUA, terdapat juga di lampiran
contoh foto papan yang menunjukkan nama KUA
Taman/ hanya pot bunga saja diperbolehkan atau terkode 1
Area parkir motor berbeda dengan Mobil, boleh bersebelahan asal tidak amburadul/ campur jadi satu
dengan parkir mobil (tertata rapi). Apabila KUA terletak di area Kanwil Kemenag Kab/ Kota dan area parkir
campur dengan pegawai Kanwil Kemenag maka otomatis terkode 1.
Area parkir mobil berbeda dengan Motor, boleh bersebelahan asal tidak amburadul/ campur jadi satu
dengan parkir motor (tertata rapi). Apabila KUA terletak di area Kanwil Kemenag Kab/ Kota dan area parkir
Lantai beda warna dan berbentuk garis, ada jalan khusus kursi roda. Terdapat lampiran contoh foto area
disabilitas.
Apabila terdapat papan informasi tulisan buka dan tutup di pintu, maka terkode 1.
Lantai tidak kotor, tembok bersih dari coretan, cat tidak mengelupas.
KETERANGAN
Harus bersih dari sampah dan tidak berbau.

Keran air harus berfungsi dan harus ada sabun atau sejenisnya
Harus memiliki tempat sholat/ Mushola.
Wajib ada ruang tunggu
Hanya ada televisi/ Koran/ Majalah maka otomatis terkode 1.
Wajib ada kursi tunggu antrian, apabila tidak ada maka kode 2. Kursi tunggi antrian bisa dilihat di lampiran
contoh foto.
Pendingin ruangan harus ada, kipas angin saja maka kode 2.
Berfungsi dengan baik artinya AC dinyalakan atau digunakan.
Bisa dilihat di lampiran contoh foto.
Hanya tulisan jam operasional seperti petunjuk jam operasional maka bagian ini terkode 1.
Karpet untuk mainan anak-anak, ada beberapa mainan anak-anak
Harus sesuainya fungsinya, kalau digunakan untuk hal lain, misal untuk menyalakan musik, game, dan
sejenisnya maka kode 2.
Ruangan tidak boleh gelap
Harus ada kotak saran dan kritik
Lantai, Dinding dan Jendela harus bersih dan tidak kotor
KETERANGAN
Kalau ada beberapa orang dan kita menunggu maka itu termasuk sistem antrian, mengisi buku tamu juga
termasuk antrian, tidak nyerobot antrian
Boleh N/A
Jika jaringan itu bisa digunakan oleh publik maka itu dikatakan wifi publik, Jaringan wifi dengan nama KUA-
nya
Shopper harus mencoba. Apabila tidak ada password, maka otomatis jaringan wifi ini untuk publik dan
terkode 1. Tetapi apabila ada password, maka Shopper harus menanyakan password wifi KUA dengan cara
berbagai alasan, apabila password diberikan maka wifi untuk publik, namun apabila password tidak
diberikan maka wifi bukan untuk publik dan otomatis nomor 3 dan 4 terkode 2.
KETERANGAN
Shopper boleh menyampaikan salam terlebih dahulu apabila diawal petugas tidak memberi ucapan salam,
dan apabila petugas membalas dengan salam maka bagian ini bisa terkode 1.
Ada senyuman dan keramahan dari petugas.
Bersedia memberikan layanan dan ramah dalam menjawab maka otomatis terkode 1.
Gestur tangan, pakai anggukan, monggo, silahkan, dll maka terkode 1.
Sopan dalam arti menghargai pengunjung dan fokus memberi layanan, tidak bermain hp dan mata tidak
memandang kekiri kekanan atau pandangan lain, maka terkode 1.
Pembawaan ramah saat memberi layanan.
Jika tidak ada interupsi maka boleh N/A
Tidak boleh berbicara kepada petugas lain kecuali menanyakan terkait kebutuhan informasi dari yang kita
tanyakan
Boleh hanya menyebutkan bapak/ibu/mas/mbak, dll.

Petugas merespon dengan cepat informasi apa yang kita butuhkan
- Tidak melayani pengunjung lain saat memberi layanan dan mempersilahkan duduk menunggu terlebih
dahulu bagi pengunjung yang masih antri untuk dilayani.
Apabila tidak ada pengunjung lain selain shopper maka bagian ini bisa terkode 1. Petugas makan saat
memberi layanan maka langsung kode 2
Gestur anggukan, bersalaman

Apabila petugas juga sekaligus pemberi layanan maka bisa terkode 1
KETERANGAN
KETERANGAN
Terlihat bersih saja maka terkode 1
Tidak boleh berkeringat
Apabila tidak menggunakan parfum maka terkode 2
Sesuai dengan peraturan dari ASN Kemenag, Senin-Selasa Putih Hitam, rabu-kamis batik, jumat bebas.
Tidak boleh menggunakan sandal. Apabila tidak terlihat maka dianggap memakai sepatu dan terkode 1.
Asal menggunakan Name tag baik di kiri maupun kanan, tengah maka terkode 1. Namun tidak boleh
terbalik.
KETERANGAN
Tidak Harus kursi yang ada rodanya, cukup kursi untuk staff dan pengunjung sudah terkode 1. Bisa dilihat
di lampiran contoh foto.
Apabila yang melayani adalah petugas resepsionis langsung, maka penilaiannya sama
KETERANGAN
tanyakan
Gestur anggukan, bersalaman, tidak berdiri tidak apa-apa asal bersalaman/ kita yang memulai bersalaman
juga sudah termasuk kode 1
KETERANGAN
Informasi yang disampaikan harus jelas
Wajib Dijelaskan oleh petugas walaupun sudah diberikan brosurnya

Shopper Wajib Menanyakan poin 2.2, 2.5, 2.9 dan 2.10
Tidak Wajib ditanyakan, namun apabila sudah menanyakan poin 2.2, 2.5, 2.9 dan 2.10, maka otomatis
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
terkode 1.
KETERANGAN
terbalik.
KETERANGAN
Apabila dilayani di meja resepsionis maka seperti printer dan blangko boleh N/A. Apabila dilayani di ruang
tunggu antrian/ ruang tamu, maka meja kerja, kursi staff dan kursi pengunjung, fasilitas pendukung kerja
terkode 2.
Minimal ada tempat duduk untuk pemberi layanan
Minimal ada tempat duduk untuk pengunjung yang dilayani
Boleh N/A
Boleh N/A
HARUS ADA FOTO
√
√
√
HARUS ADA FOTO
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
HARUS ADA FOTO

√
√
SHOPPER
Nama
Hari Kunjungan
Jam Mulai Kunjungan
ID KUA
Visit Ke 1 atau 2
Nama KUA
Alamat
Kecamatan
Kab/ Kota
Provinsi
Form terpilih
4. Layanan Masjid 4
5. Akta Ikrar Wakaf 5
X1 SARANA PRASARANA
A EKSTERIOR TEMUAN TEMUAN
6 Tersedia Akses masuk untuk kaum Disabilitas (Jalan Untuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Kursi Roda/ Jalan untuk Tuna Netra, dll)
7 Terdapat Tanda Petunjuk Jam Operasional di Pintu Masuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

(Jam Layanan Buka/ Jam Layanan Tutup)
8 Secara umum Gedung KUA Terlihat Bersih (Cat tidak 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
mengelupas, tidak ada coretan, dll)
B INTERIOR TEMUAN TEMUAN

Terdapat Toilet Bersih (Bersih dari Sampah, tidak berbau,
1 dll) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Tersedia Perlengkapan Toilet (Sabun, dll) dan berfungsi
2 dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Ketersediaan Televisi/ Koran/ Majalah saat menunggu

5 antrian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh berfungsi dengan

13 baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Penerangan ruangan memadai (ruangan tidak gelap/

14 remang-remang) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C LAIN-LAIN TEMUAN TEMUAN
2 Tersedia Kendaraan Dinas terparkir berupa motor/ mobil 1. Ya 2. Tidak 3. N/A


BUKTI :
Nama petugas

Salam Assalamualaikum/ Selamat Pagi/Siang/Sore




konfirmasi)



2 Skill Khusus
2.1 Petugas mampu mengarahkan Pengunjung ke petugas KUA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

yang lain sesuai kebutuhan Pengunjung
2.2 Memberikan informasi terkait jangka waktu penyelesaian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

terhadap keluhan atau kebutuhan dari masyarakat

3 melalui Nomer telpon KUA setempat, melalui email 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dumaskua@kemenag.go.id dan melalui website




b. Backdrop Playwood Finish Hpl Taco Marina Green TH 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
031AA
f. LED Backdrop sisi luar dan dalam (Lampu LED sekitar 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Backdrop)
BUKTI :
X4 LAYANAN MASJID/ ID NASIONAL MASJID

Nama petugas

Salam Assalamualaikum, Selamat Pagi/Siang/Sore



konfirmasi)





2 Skill Khusus
Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan
2.1 persyaratan Umum pendaftaran ID Nasional Masjid yang
meliputi:
1. Foto Copy Surat Keputusan Pendirian atau pembentukan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Takmir Masjid/Mushalla
2. Foto Copy Surat Keterangan Status Tanah (AIW/sertipikat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

wakaf/ SHM/ HGB/ Hibah/Fasum/Fasos)
3. Foto fisik bangunan masjid/mushalla dalam bentuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

softcopy
2.2 Petugas menunjukkan formulir yang harus diisi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas KUA memberikan informasi lama proses

2.3 pendaftaran ID Nasional Masjid yaitu 25 menit 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas KUA menyampaikan biaya pendaftaran ID Nasional

2.4 Masjid adalah Rp 0,-. 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas KUA menyampaikan Keuntungan apabila Masjid
2.5 terdaftar di ID Nasional Masjid 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

melalui Website:
3 http://bimasislam.kemenag.go.id/pengaduan, 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
https://simas.kemenag.go.id/page/contactus, atau Email:
Email: kemasjidan@kemenag.go.id, dan Nomor Telfon
Pengaduan di KUA
1 Wajah bersih dan nampak segar/ jika wanita memakai 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
make up standar tidak terlalu tebal dan serasi
4 Pakaian seragam ; atau jika belum berseragam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

mengenakan pakaian sesuai standar pakaian non seragam

c. Aplikasi SIMAS untuk entri dan proses pendaftaran ID 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Nasional Masjid
d. ATK 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
X5 AKTA IKRAR WAKAF

Nama petugas
Petugas KUA Menyambut Pengunjung: Memberi Ucapan
1 Salam Assalamualaikum, Selamat Pagi/Siang/Sore 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
1 Sikap Selama Pelayanan Bersuara ramah dan artikulasi jelas 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dan sesekali menunjukkan senyum
2 Sikap duduk Petugas KUA Sopan (Badan Tegak dan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Terkesan Sigap, tidak bersandar pada kursi)
3 Cara menjelaskan yang bersahabat dan menatap lawan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

bicara
konfirmasi)
5 Fokus melayani Pengunjung, tidak berkomunikasi dengan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

orang lain untuk hal-hal diluar tugas pekerjaan
6 Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

layanan
7 Petugas Peka dan responsif terhadap kebutuhan serta 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

keluhan Pengunjung
8 Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

memberikan pelayanan


2 Skill Khusus
2.1 Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan
persyaratan Umum Akta Ikrar Wakaf yang meliputi:
Sertifikat hak atas tanah atau sertifikat hak milik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa,

perkara, sitaan, dan tidak dijaminkan yang diketahui kepala 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
desa atau lurah dan diperkuat oleh Camat setempat
Surat izin dari pejabat yang berwenang dalam hal tanahnya

diperoleh dari instansi pemerintah, pemda, BUMN, BUMD, 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
dan pemerintah desa
Surat persetujuan dari suami atau istri 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat persetujuan dari ahli waris 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat Izin apabila dalam sertifikat dan keputusan

pemberian haknya diperlukan izin atau 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
pelepasan/peralihan
fotokopi KTP Wakif, KTP nazhir, KTP saksi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Materai Rp 10.000 sesuai kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.2 Petugas menjelaskan bahwa Dokumen persyaratan akan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

diverifikasi terlebih dahulu
Petugas memberikan informasi bahwa setelah verifikasi

2.3 berlangsung maka akan dilakukan Ikrar Wakaf oleh wakif 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
atau kuasanya kepada nazhir yang disaksikan oleh 2 orang
saksi dihadapan PPAIW
2.4 Akta Ikrar Wakaf (AIW) akan ditandatangani oleh wakif, 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
nazhir, 2 orang saksi dan PPAIW
2.5 Petugas memberikan informasi bahwa Pengunjung 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

nantinya akan mendapatkan salinan AIW
2.6 Petugas KUA memberikan informasi lama proses 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

pendaftaran hingga selesainya AIW yaitu 35 hari
2.7 Petugas KUA menyampaikan biaya pendaftaran Akta Ikrar 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Wakaf (AIW) adalah Rp 0,-.
2.8 Petugas menjelaskan bahwa pelaksana dari layanan AIW 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
berjumlah 2 orang
Petugas meyakinkan kepada Pengunjung, bahkan

2.9 pelaksana layanan Akta Ikrar Wakaf memahami peraturan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
perundang-undangan perwakafan dan memahami dasar-
dasar hukum pertanahan

3 melalui Website: 1. Ya 2. Tidak 3. N/A



c. Aplikasi Siwak 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
e. Blanko 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
Tulis Nama Identitas Shopper
Tulis kunjungan ke-berapa, 1 atau 2
(Pilih Salah Satu)

(Pilih Salah Satu)
KETERANGAN
Bisa dilihat di lampiran contoh foto papan yang menunjukkan nama KUA
Logo KUA/ kementerian Agama RI ada di papan/ tulisan tembok nama KUA, terdapat juga di lampiran
contoh foto papan yang menunjukkan nama KUA
Taman/ hanya pot bunga saja diperbolehkan atau terkode 1
Area parkir motor berbeda dengan Mobil, boleh bersebelahan asal tidak amburadul/ campur jadi satu
dengan parkir mobil (tertata rapi). Apabila KUA terletak di area Kanwil Kemenag Kab/ Kota dan area parkir
Area parkir mobil berbeda dengan Motor, boleh bersebelahan asal tidak amburadul/ campur jadi satu
dengan parkir motor (tertata rapi). Apabila KUA terletak di area Kanwil Kemenag Kab/ Kota dan area parkir
Lantai beda warna dan berbentuk garis, ada jalan khusus kursi roda. Terdapat lampiran contoh foto area
disabilitas.
Apabila terdapat papan informasi tulisan buka dan tutup di pintu, maka terkode 1.
Lantai tidak kotor, tembok bersih dari coretan, cat tidak mengelupas.
KETERANGAN
Harus bersih dari sampah dan tidak berbau.

Keran air harus berfungsi dan harus ada sabun atau sejenisnya
Harus memiliki tempat sholat/ Mushola.
Wajib ada ruang tunggu
Hanya ada televisi/ Koran/ Majalah maka otomatis terkode 1.
Wajib ada kursi tunggu antrian, apabila tidak ada maka kode 2. Kursi tunggi antrian bisa dilihat di lampiran
contoh foto.
Pendingin ruangan harus ada, kipas angin saja maka kode 2.
Berfungsi dengan baik artinya AC dinyalakan atau digunakan.
Hanya tulisan jam operasional seperti petunjuk jam operasional maka bagian ini terkode 1.
Karpet untuk mainan anak-anak, ada beberapa mainan anak-anak
Harus sesuainya fungsinya, kalau digunakan untuk hal lain, misal untuk menyalakan musik, game, dan
sejenisnya maka kode 2.
Ruangan tidak boleh gelap
Harus ada kotak saran dan kritik
Lantai, Dinding dan Jendela harus bersih dan tidak kotor
KETERANGAN
Boleh N/A
Jika jaringan itu bisa digunakan oleh publik maka itu dikatakan wifi publik, Jaringan wifi dengan nama KUA-
nya
Shopper harus mencoba. Apabila tidak ada password, maka otomatis jaringan wifi ini untuk publik dan
terkode 1. Tetapi apabila ada password, maka Shopper harus menanyakan password wifi KUA dengan cara
berbagai alasan, apabila password diberikan maka wifi untuk publik, namun apabila password tidak
diberikan maka wifi bukan untuk publik dan otomatis nomor 3 dan 4 terkode 2.
KETERANGAN
tanyakan


KETERANGAN
KETERANGAN
terbalik.
KETERANGAN
KETERANGAN
tanyakan

KETERANGAN
Tidak Wajib, namun apabila sudah menanyakan poin 2.4 dan 2.5, maka otomatis terkode 1.
Shopper Wajib Menanyakan poin 2.4 dan 2.5

Shopper Wajib Menanyakan poin 2.4 dan 2.5
KETERANGAN
terbalik.
KETERANGAN
terkode 2.
Boleh N/A
Boleh N/A
KETERANGAN
tanyakan

KETERANGAN
Tidak Wajib, namun apabila sudah menanyakan Poin 2.4, 2.6 dan 2.7, maka otomatis terkode 1.
Shopper Wajib Menanyakan Poin 2.4, 2.6 dan 2.7

KETERANGAN
terbalik.
KETERANGAN
terkode 2.

Boleh N/A
Boleh N/A
HARUS ADA FOTO
√
√
√
HARUS ADA FOTO
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
HARUS ADA FOTO

√
√
HARUS ADA FOTO
√
√
SHOPPER
Nama
Hari Kunjungan
Jam Mulai Kunjungan
ID KUA
Visit Ke 1 atau 2
Nama KUA
Alamat
Kecamatan
Kab/ Kota
Provinsi
Form terpilih
3. Akad Nikah 3
4. Layanan Masjid 4
5. Akta Ikrar Wakaf 5
X1 SARANA PRASARANA
A EKSTERIOR TEMUAN
6 Tersedia Akses masuk untuk kaum Disabilitas (Jalan Untuk Kursi Roda/ Jalan untu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
7 Terdapat Tanda Petunjuk Jam Operasional di Pintu Masuk (Jam Layanan Buka/ 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
8 Secara umum Gedung KUA Terlihat Bersih (Cat tidak mengelupas, tidak ada coret 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
B INTERIOR TEMUAN
1 Terdapat Toilet Bersih (Bersih dari Sampah, tidak berbau, dll) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Tersedia Perlengkapan Toilet (Sabun, dll) dan berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5 Ketersediaan Televisi/ Koran/ Majalah saat menunggu antrian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
13 Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
14 Penerangan ruangan memadai (ruangan tidak gelap/ remang-remang) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C LAIN-LAIN TEMUAN
2 Tersedia Kendaraan Dinas 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
KETERANGAN : Jika ada yg bernilai 2 (tidak) tuliskan keterangan beserta bukti foto
BUKTI :
Nama petugas
A Attitude/ Sikap TEMUAN
1 Petugas KUA Menyambut Pengunjung: Memberi Ucapan Salam Assalamualaikum, 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
1 Sikap Selama Pelayanan Bersuara ramah dan artikulasi jelas dan sesekali menu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2 Sikap duduk Petugas KUA Sopan (Badan Tegak dan Terkesan Sigap, tidak bersand 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Cara menjelaskan yang bersahabat dan menatap lawan bicara 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 (Jika terjadi interupsi) Petugas harus meminta izin kepada Pengunjung saat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5 Fokus melayani Pengunjung, tidak berkomunikasi dengan orang lain untuk hal-ha 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6 Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
7 Petugas Peka dan responsif terhadap kebutuhan serta keluhan Pengunjung 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
8 Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam memberikan pelaya 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
B Skill TEMUAN
2 Skill Khusus
2.1 Petugas mampu mengarahkan Pengunjung ke petugas KUA yang lain sesuai keb 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.2 Memberikan informasi terkait jangka waktu penyelesaian terhadap keluhan ata 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi kemudahan penanga 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C Penampilan TEMUAN
1 Wajah bersih dan nampak segar/ jika wanita memakai make up standar tidak terl 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4 Pakaian seragam ; atau jika belum berseragam mengenakan pakaian sesuai stan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
D Area Kerja TEMUAN
b. Backdrop Playwood Finish Hpl Taco Marina Green TH 031AA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
f. LED Backdrop sisi luar dan dalam (Lampu LED sekitar Backdrop) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
X3 AKAD NIKAH
Nama petugas
4 (Jika terjadi interupsi) Petugas harus meminta izin kepada Pengunjung saat m 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
B Skill TEMUAN
2 Skill Khusus
2.1 Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan persyaratan Umum pendaftaran
1. Surat pengantar kehendak nikah dari kelurahan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2. FC KTP dan KK Catin, FC KTP Wali, FC KTP 2 orang saksi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3. FC akta kelahiran dan/atau ijazah terakhir 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
4. Surat pernyataan belum menikah bermeterai 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
5. Persetujuan kedua calon pengantin 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
6. Surat rekomendasi nikah bagi Catin wanita yang berasal dari kecamatan lain 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
7. Pas foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 4 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Petugas KUA menyampaikan informasi terkait pendaftaran nikah baik di dalam/luar kantor KUA atau diluar jam kerja KUA - Pem
2.2 Petugas KUA menyampaikan dan menunjukkan
bagi yang menikah di luar kantor dan di luar jam kerja persyaratan khusus oleh Kemente 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.3 - Calon Pengantin (Catin) menerima lembaran pembayaran 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.4 -PetugasMembayarKUAbiaya nikah dibahwa
menjelaskan Bank Persepsi
sebelum melangsungkan akad nikah ada bimbi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Menyerahkan bukti setor pembayaran ke KUA
2.5 Petugas
Petugas menunjukkan
KUA menyampaikan bahwainformasi
Proses Bimbingan
pelaksaanPerkawinan
akad nikah.(Bimwin) dilakukan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.6 -Petugas KUA memberikan informasi lama proses dari pendaftaran hingga pelaksaan nikah. 2. Tidak 3. N/A
Penentuan waktu pelaksaan akad nikah 1. Ya
2.7 --Petugas
penyerahan
Lama waktu buku nikah nikah
Pendaftaran
KUA menyampaikan 10 menit
informasi rentang waktu pendaftaran sampai dengan1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.8 - Lama Pemeriksaan dokumen nikah 30 menit 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Lama Bimbingan Perkawinan Catin 16 jam
2.9 -Petugas
ProsesiKUA
akadmenyampaikan
dan penyerahan biaya
bukunikah
nikahapabila
di KUAdi20KUA pada jam kerja adalah Rp 1. Ya
menit 2. Tidak 3. N/A
2.10 -Proses
Prosesi
Petugas akad dan
menyampaikanpenyerahan
bahwa buku nikah
setelah di luar
melakukan KUA 45 menit
pendaftaran nikah maka produk
pembayaran apabila di luar KUA atau di luar jam kerja disetor langsung k 1. Ya layanan2.yang didapat
Tidak adalah
3. N/A
2.11 - Bukti Pendaftara 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
- Lembar pemeriksaan nikah
2.12 -Petugas meyakinkan
Bukti kutipan kepada Pengunjung, bahkan pelaksana layanan nikah memil 1. Ya
akta nikah 2. Tidak 3. N/A
2.13 Petugas KUA menyampaikan pelaksana layanan nikah terdiri 1 penghulu dan 1 p 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi kemudahan penanga 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C Penampilan TEMUAN
D Area Kerja TEMUAN
c. Blanko Form Nikah/Rujuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
d. Alat tulis (Pulpen) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
X4 LAYANAN MASJID/ ID NASIONAL MASJID
Nama petugas
B Skill TEMUAN
2 Skill Khusus
2.1 Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan persyaratan Umum pendaftaran
1. Foto Copy Surat Keputusan Pendirian atau pembentukan Takmir Masjid/Mush 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2. Foto Copy Surat Keterangan Status Tanah (AIW/sertipikat wakaf/ SHM/ HGB/ 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3. Foto fisik bangunan masjid/mushalla dalam bentuk softcopy 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.2 Petugas menunjukkan formulir yang harus diisi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.3 Petugas KUA memberikan informasi lama proses pendaftaran ID Nasional Masjid 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.4 Petugas KUA menyampaikan biaya pendaftaran ID Nasional Masjid adalah Rp 0,- 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.5 Petugas KUA menyampaikan Keuntungan apabila Masjid terdaftar di ID Nasional 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi kemudahan penangan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C Penampilan TEMUAN
D Area Kerja TEMUAN
c. Aplikasi SIMAS untuk entri dan proses pendaftaran ID Nasional Masjid 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
X5 AKTA IKRAR WAKAF

Nama petugas
B Skill TEMUAN
2 Skill Khusus
2.1 Petugas KUA menunjukkan alur dan menjelaskan persyaratan Umum Akta Ikrar W
Sertifikat hak atas tanah atau sertifikat hak milik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa, perkara, sitaan, dan tidak 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat izin dari pejabat yang berwenang dalam hal tanahnya diperoleh dari in 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat persetujuan dari suami atau istri 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat persetujuan dari ahli waris 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Surat Izin apabila dalam sertifikat dan keputusan pemberian haknya diperlukan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
fotokopi KTP Wakif, KTP nazhir, KTP saksi 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
Materai Rp 10.000 sesuai kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.2 Petugas menjelaskan bahwa Dokumen persyaratan akan diverifikasi terlebih dah 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.3 Petugas memberikan informasi bahwa setelah verifikasi berlangsung maka akan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.4 Akta Ikrar Wakaf (AIW) akan ditandatangani oleh wakif, nazhir, 2 orang saksi d 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.5 Petugas memberikan informasi bahwa Pengunjung nantinya akan mendapatkan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.6 Petugas KUA memberikan informasi lama proses pendaftaran hingga selesainya A 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.7 Petugas KUA menyampaikan biaya pendaftaran Akta Ikrar Wakaf (AIW) adalah Rp 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.8 Petugas menjelaskan bahwa pelaksana dari layanan AIW berjumlah 2 orang 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
2.9 Petugas meyakinkan kepada Pengunjung, bahkan pelaksana layanan Akta Ikr 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
3 Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi kemudahan penangan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
C Penampilan TEMUAN
D Area Kerja TEMUAN
c. Aplikasi Siwak 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
e. Blanko 1. Ya 2. Tidak 3. N/A
BUKTI :
BRAMA
SELASA
10.25
10.45
1
KUA XXX
JL. XXX
KEC. XXX
KOTA XXX
PROV XXX
1
2
3
TEMUAN
1
1
1
1
1
1
2
1
TEMUAN
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
TEMUAN
1
2
1
1
1
1
MANTILI
2
10.3
10.37
7
TEMUAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
TEMUAN
1
1
1
2
TEMUAN
1
1
1
1
1
2
TEMUAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
LASMINI
2
10.3
10.37
7
TEMUAN
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
TEMUAN
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
3
2
2
1
1
1
2
2
2
TEMUAN
1
1
1
1
1
2
TEMUAN
1
1
1
1
3
1
1
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
TEMUAN
KETERANGAN
ADA, TETAPI TIDAK ADA GAMBAR/PETUNJUKNYA

DI PINTU HANYA ADA TULISAN BUKA & ISTIRAHAT
KETERANGAN
MENJADI SATU DG KANTOR DEPAG
ADA DI DALAM FILE "FOTO KUA SDA.PPTX"
KETERANGAN
DI PARKIR TIDAK TERLOHAT MOBIL PLAT MERAH
KETERANGAN
HANYA MENYEBUTKAN IBU
KETERANGAN
KETERANGAN
TIDAK MEMAKAI NAME TAG
KETERANGAN
KETERANGAN
SHOPPER LANGSUNG DILAYANI OLEH RESEPSIONIST

KETERANGAN
PETUGAS/RESEPSIONIS MENUYURUH AMBIL BROSUR PERSYARATAN. DISURUH MEMBACA, DAN KALAU KURANG JELAS DISURUH TANYA
WAKTU TIDAK MENGIKAT, TERSERAH MEMPELAI
KETERANGAN
KETERANGAN
TIDAK TERLIHAT
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Senin dan Selasa: Putih Hitam Rabu dan Kamis: Batik Jumat: Bebas
N KALAU KURANG JELAS DISURUH TANYA

MS - Form MS Kua 2023 3.0

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MS - Form MS Kua 2023 3.0

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SHOPPER

1 Terdapat Papan yang menunjukkan nama KUA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Terdapat Logo KUA Terpampang Jelas 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Terdapat Taman/ Bunga yang terawat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Terdapat Area Parkir Motor 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

5 Terdapat Area Parkir Mobil 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

7 Terdapat Tanda Petunjuk Jam Operasional di Pintu Masuk 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

B INTERIOR TEMUAN TEMUAN

3 Terdapat Mushola 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Terdapat Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Ketersediaan Televisi/ Koran/ Majalah saat menunggu

6 Tersedia Kursi tunggu antrian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

7 Terdapat Pendingin Ruangan/ AC 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

8 Pendingin Ruangan Berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

9 Terdapat Papan Alur Layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

10 Ketersediaan Papan Informasi waktu Layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

11 Terdapat Pojok Anak (Tempat Bermain Anak) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

12 Terdapat Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Perangkat Sistem Informasi Layar Sentuh berfungsi dengan

Penerangan ruangan memadai (ruangan tidak gelap/

15 Ketersediaan Kotak Saran/ Formulir Saran dan Kritik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

16 Secara Umum Terlihat bersih (Lantai, Dinding, Jendela) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

C LAIN-LAIN TEMUAN TEMUAN

1a Tersedia Sistem Antrian Manual 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

1b Tersedia Sistem Antrian Elektronik 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Tersedia Kendaraan Dinas terparkir berupa motor/ mobil 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Tersedia Jaringan Internet Publik (Wifi) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

KETERANGAN : Jika ada yg bernilai 2 (tidak) tuliskan

1 Petugas KUA Menyambut Pengunjung: Memberi Ucapan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Menyambut dengan Senyum, Empati dan Kontak Mata 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Menawarkan bantuan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Mempersilahkan Pengunjung untuk duduk terlebih dahulu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Sikap Selama Pelayanan

Sikap Selama Pelayanan Bersuara ramah dan artikulasi jelas

Sikap duduk Petugas KUA Sopan (Badan Tegak dan

Cara menjelaskan yang bersahabat dan menatap lawan

(Jika terjadi interupsi) Petugas harus meminta izin kepada

Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama

Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam

9 Tidak Merokok atau Makan selama menyampaikan layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Sikap Akhir Pelayanan

2.1 Petugas mampu mengarahkan Pengunjung ke petugas KUA 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2.2 Memberikan informasi terkait jangka waktu penyelesaian 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Pada akhir layanan petugas memastikan untuk : Informasi

Wajah bersih dan nampak segar/ jika wanita memakai

2 Badan tidak berbau keringat, bau mulut 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Wangi parfum tidak menyengat 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

Pakaian seragam ; atau jika belum berseragam

D Area Kerja TEMUAN TEMUAN

1 Tersedia Meja Resepsionis 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Tersedia Kursi Staff (Kursi Kantor + Roda) 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Tersedia Fasilitas pendukung kerja sebagai berikut:

a. PC/ Laptop 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Menyambut dengan Senyum, Empati dan Kontak Mata 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

3 Menawarkan bantuan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

4 Mempersilahkan Pengunjung untuk duduk terlebih dahulu 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

2 Sikap Selama Pelayanan

(Jika terjadi interupsi) Petugas harus meminta izin kepada

5 Fokus melayani Pengunjung, tidak berkomunikasi dengan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

6 Minimal menyebutkan nama Pengunjung 1x selama 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

7 Petugas Peka dan responsif terhadap kebutuhan serta 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

8 Petugas menunjukkan sikap adil (tidak diskriminatif) dalam 1. Ya 2. Tidak 3. N/A

9 Tidak Merokok atau Makan selama menyampaikan layanan 1. Ya 2. Tidak 3. N/A