Anda di halaman 1dari 6

BADAN INTELIJEN STRATEGIS TNI

DETASEMEN KESEHATAN
______________________________________

CEK LIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


KLINIK PRATAMA DENKES BAIS TNI

Bulan : September
Ruang/Unit : R. Poli Gigi

TANGGAL
NO JENIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pembersihan
1. Langit-langit Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
2. Lantai Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
3. Dinding Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
4. Pintu Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
5. Jendela Bersih/Tidak
Baik/Tidak
6. Lampu Terang/Tidak
7. Saklar Baik/Tidak
Pembersihan
8. Kursi Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
9. Meja Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
Sterilisator
10. Bersih/Tidak
Kering
Sterilisator
10.
Kering
Baik/Tidak
Pembersihan
Almari
11 Bersih/Tidak
Kayu
Baik/Tidak
Pembersihan
12 AC Bersih/Tidak
Baik/Tidak
13 Dental Unit Pembersihan
Bersih/Tidak
Baik/Tidak

Ket √ : Baik Perbaikan


X : Tidak Tgl

Mengetahui, Jakarta, 2023


Dandenkes Bais TNI Petugas Pelaksana

dr.Dyah Riva Astuty drg. Gilang


Letkol CKM (K) NRP.1199002666174 PPPK
BADAN INTELIJEN STRATEGIS TNI
DETASEMEN KESEHATAN
______________________________________

CEK LIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


KLINIK PRATAMA DENKES BAIS TNI

Bulan : Oktober
Ruang/Unit : R. Poli Gigi

TANGGAL
NO JENIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pembersihan
1. Langit-langit Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
2. Lantai Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
3. Dinding Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
4. Pintu Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
5. Jendela Bersih/Tidak
Baik/Tidak
6. Lampu Terang/Tidak
7. Saklar Baik/Tidak
Pembersihan
8. Kursi Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
9. Meja Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
Sterilisator
10. Bersih/Tidak
Kering
Sterilisator
10.
Kering
Baik/Tidak
Pembersihan
Almari
11 Bersih/Tidak
Kayu
Baik/Tidak
Pembersihan
12 AC Bersih/Tidak
Baik/Tidak
13 Dental Unit Pembersihan
Bersih/Tidak
Baik/Tidak

Ket √ : Baik Perbaikan


X : Tidak Tgl

Mengetahui, Jakarta, 2023


Dandenkes Bais TNI Petugas Pelaksana

dr.Dyah Riva Astuty drg. Gilang


Letkol CKM (K) NRP.1199002666174 PPPK
BADAN INTELIJEN STRATEGIS TNI
DETASEMEN KESEHATAN
______________________________________

CEK LIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA


KLINIK PRATAMA DENKES BAIS TNI

Bulan : November
Ruang/Unit : R. Poli Gigi

TANGGAL
NO JENIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pembersihan
1. Langit-langit Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
2. Lantai Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
3. Dinding Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
4. Pintu Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
5. Jendela Bersih/Tidak
Baik/Tidak
6. Lampu Terang/Tidak
7. Saklar Baik/Tidak
Pembersihan
8. Kursi Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
9. Meja Bersih/Tidak
Baik/Tidak
Pembersihan
Sterilisator
10. Bersih/Tidak
Kering
Sterilisator
10.
Kering
Baik/Tidak
Pembersihan
Almari
11 Bersih/Tidak
Kayu
Baik/Tidak
Pembersihan
12 AC Bersih/Tidak
Baik/Tidak
13 Dental Unit Pembersihan
Bersih/Tidak
Baik/Tidak

Ket √ : Baik Perbaikan


X : Tidak Tgl

Mengetahui, Jakarta, 2023


Dandenkes Bais TNI Petugas Pelaksana

dr.Dyah Riva Astuty drg. Gilang


Letkol CKM (K) NRP.1199002666174 PPPK

Anda mungkin juga menyukai