PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jl. Kyai Jebeng Lintang Welahan, Watumalang, Kode Pos 56352
Telp. 085327317874 , Email : pusk.watumalang@gmail.com

INSPEKSI SANITASI
PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

N An Ala
a ggo mat
m ta Te
a Kel mpa
uar t
K
ga Tin
ep
ggal
al
a J D
K U U
el M S
ua L U
rg N
a /
D
E
S
A

No Identitas
Data Khusus
Luas Rumah (dalam m2) :
Model Rumah : Bertingkat / Tidak bertingkat
Jenis Rumah : Permanen / Semi permanen / non permanen
Sarana Sanitasi Nilai Kualitas Lingkungan
1. Pembangunan Kotoran 8. Tidak Padat Penghuni

2. Penyediaan Air Bersih 9. Bebas Jentik

3. Pembuangan Sampah 10. Bebas Tikus

4. Pembuangan Air Limbah 11. Bebas Kepadatan Lalat

5. Jendela 12. Pekarangan Bersih

6. Lubang Asap Dapur 13. Pekarangan Dimanfaatkan

7. Ruang Tidur 14. Kandang terpisah dan Bersih

JUMLAH

Petunjuk Penilaian Kategori

 a. Sarana Sanitasi (TLS) Tidak Laik Sehat
Tidak ada sarana sanitasi ( 0 ) ( Nilai <21)
Ada sarana dan belum memenuhi Kesehatan ( 1 ) (LS) Laik Sehat
b. Kualitas Lingkungan ( Nilai > atau =21)
Tidak ( 0 ), Ya (2)

Kode penyakit Berbasis Lingkungan Saran Untuk Pemilik/ Pengelola

Diare 01 Tb . Paru 06
Cacingan 02 Kulit / Gatal 07
ISPA 03 Keracunan Makanan 08
Malaria 04 Keluhan Akibat Kerja 09 Watumalang, ………………………..
DND 05
Petugas Sanitasi
Pemilik / Pengelola