FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MAHASISWA DI KOST

A. Data Umum

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

10. orang yang tinggal sekamar

No Nama initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan yang Pekerjaan
kelamin sementara ditempuh

B. Data Kesehatan anak kost:

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Kost Kost dinding beton,kost dinding kayu,kost
tripleks

2 Adanya jendela/ ventilasi Ada/ Tidak ada. Jendela sering dibuka atau
tidak.

3 Apakah kamar kost terpajan sinar Ya/ Tidak

matahari.

4 Berapa uang saku yang di peroleh < 500.000,00

dalam sebulan > 1.000.000,00
5 Ketaatan beribadah

6 Aktivitas rekreasi Jenis aktivitas, dimana, nama tempat

(Perbulan/Minggu)
7 Jam tidur dan jam istirahahat dalam Berapa jumlah jam istirahat sehari dan Berapa
sehari. jumlah jam istirahat dalam tidur malam. Waktu
tidur hingga bangun.
8 Alat/media komunikasi Jenis alat/media
9. Penggunaan gadget Frekuensi/lama penggunaan gadget dalam
sehari
10 Penyakit yang diderita(1 tahun
terakhir)
16 Akses sarana air bersih Sumber air, kualitas air
17 Mempunyai Jamban Sehat Jenis jamban, kebersihan jamban
18 Manajemen sampah Tempat pembuangan sampah, pengelolaan
sampah
19 Jenis hewan Jenis hewan/vector Penyebab penyakit
20 Aktivitas fisik Jenis, berapa lama
21 Konsumsi sayur dan buah Jenis, frekuensi dalam 1 minggu

22 Konsumsi makanan siap saji/ instan Frekuensi Berapa kali dalam sebulan.
23 Konsumsi Rokok Kuantitas,frekuensi
24 Konsumsi Alkohol Kuantitas,frekuensi
25 Kebersihan Kamar dan lingkungan Bersih/tidak bersih
kost
26 Menjemur busa tempat tidur

27 Mengganti seprei tempat tidur

Harapan Penghuni Kost :

 Daftar Masalah Keperawatan Komunitas Mahasiswa yang Tinggal di Kost(SDKI)

Kategori/Subkategori Masalah Keperawatan

Psikologis/Integritas ego Kesiapan peningkatan koping komunitas

Koping komunitas tidak efektif

Perilaku/Penyuluhan dan Defisit kesehatan komunitas

pembelajaran

Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

Manajemen kesehatan tidak efektif

Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA YANG TINGGAL DI KOST

NO DAFTAR BESAR TINGKAT MUDAH PERHATIAN TOTAL NO.

MASALAH MASALAH KEPARAHAN DIATASI ANAK KOST/ PRIORITAS
PEMILIK KOST MASALAH

Ket:
1. Format ini dipakai dalam musyawarah anak kost (MAK 1)
Proses ini diawali dengan penjelasan tentang klasifikasi (diagram pie) dan interpretasi data yang menunjang masalah, lengkapi juga
dengan dokumentasi masalah (jika ada).
2. Penilaian Prioritas masalah
Untuk menilai besar masalah, tingkat keparahan, mudah diatasi, dan perhatian anak kost menggunakan Rating scale = 0-5, yang
dipilih adalah scale yang paling banyak dipilih anak kost dalam public hearing/musyawarah anak kost
0 = Tidak ada masalah (0 % masalah)
1 = Sangat rendah (20% masalah)
2 = Rendah (40% masalah)
3 = Sedang (60% masalah)
4 = Tinggi (80% masalah)
5 = Tinggi Sekali (100% masalah
 DAFTAR DIAGNOSA

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN Analisa SWOT

Ndx
1 Rumus NDx = Masalah + nama kost b/d Etiologi S = Strength
W = Weakness
Contoh = Hambatan Pemeliharaan kost orange di Desa O = Opportunity
Lasalle berhubungan dengan kurangnya pengetahuan T = Threat
keluarga tentang kriteria rumah yang bersih dan sehat

(Lihat SDKI)
2
3

Ket: No. Ndx = Nomor diagnosa sesuai hasil prioritas masalah di MAK 1.
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO MASALAH TUJUAN RENCANA SASARAN WAKTU TEMPAT DANA PJ
KEGIATAN
(Lihat SDKI) Program
Kesehatan
(PenKes, pelatihan
kader, pengobatan
gratis dll =
sesuaikan dengan
masalah
keperawatan)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO MASALAH KEPERAWATAN KEGIATAN EVALUASI
Evaluasi Hasil Kegiatan:

Hambatan dalam Pelaksanaan

Kegiatan:

Rencana Tindak Lanjut Kegiatan :

 PLAN OF ACTION (POA) PROSES KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hari Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keg.
Pengkajian
Perencanaan
Implementasi
Evaluasi