Tgl

Pengiriman,

FORM PENAGIHAN BENGKEL

CLAIM NO :

Tgl Pengiriman,

- Nama Bengkel : - Nama Tertanggung :

- Nomor Polisi : - Kendaraan :

Kelengkapan Dokumen
 Invoice/ Kwitansi
 Faktur Pajak
 Estimasi
 SPK dari Lippo Insurance
 Surat Puas
 Formulir Klaim
 FC STNK
 FC SIM
 No Rangka/Mesin
 …………………………
 ……………………….....

Note : Mohon di checklist dan diurutkan sesuai list kelengkapan dokumen diatas

Pengirim

( )