SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 474/RSSH/VIII/2023

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :
Nama : Findy Vidya Asmara, AMd.Kep
NIK : 111 0 525
Pangkat / Gel : Tenaga Kontrak
Jabatan : Perawat Poliklinik

Untuk mengikuti pertemuan Pelatihan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB)

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kota Blitar

Tanggal : 23 Agustus 2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI

dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS

 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi dr. Mafrurrochim Hasyim, MARS

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Findy Vidya Asmara, Amd.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan Tenaga Kontrak
b. Jabatan Perawat Poliklinik
c. NIP 111 0 525
4. Maksud perjalanan Sebagai Peserta dalam Kegiatan Pelatihan Sistem
Informasi Tuberkulosis (SITB)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi (motor)

6. a. Tempat berangkat a. RS Syuhada’ Haji

b. Tempat tujuan b. Luweng Lempung Heritage Resto & Community
Space Jl. Panglima Polim Sentul, Kepanjenkidul,
Kota Blitar
7. a. Lamanya perjalanan 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 23 Agustus 2023
c. Tanggal kembali 23 Agustus 2023
8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran
a. Proyek a. GF ATM Komponen TB
b. Kode proyek
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kota Blitar

Tanggal : 23 Agustus 2023

DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI

dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS

 Berangkat dari
Tempat kedudukan : RS Syuhada’ Haji Blitar
Pada tanggal : 23 Agustus 2023
Ke : Luweng Lempung Heritage Resto
& Community Space

RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI

dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS

I. Tiba di : Luweng Lempung Heritage Berangkat dari : Luweng Lempung Heritage

Resto & Community Space Resto & Community Space
Pada tanggal : 23 Agustus 2023 Ke : RS Syuhada’ Haji Blitar
Pada tanggal : 23 Agustus 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : RS Syuhada’ Haji Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 23 Agustus 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PROVINCIAL PROJECT OFFICER

GF - TB JATIM

IV. Catatan Lain – Lain

V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.